整合城乡居民医保刻不容缓——学习党的十八大报告体会与思考之一

文/王东进

学习贯彻党的十八大精神，最重要、最关键的一环是认真抓好落实。历史的经验告诉我们，再好的决策如果得不到落实，势必落空。学习贯彻党的十八大精神，就全国医疗保障系统而言，就是要深刻认识整合城乡居民基本医疗保险制度不仅是势在必行，而且是刻不容缓，就是要振奋精神，坚定信心，排除干扰，不失时机地整合城乡居民基本医疗保险制度。

（一）

党的十八大报告绘就了坚持和发展中国特色社会主义、全面建成小康社会的宏伟蓝图，为党和国家事业进一步发展指明了方向，是我们不断夺取新胜利的行动纲领。报告通篇闪烁着中国化的马克思主义最新成果的理论光芒。深刻学习领会和贯彻落实十八大报告精神是我们当前和今后一个时期的头等政治任务。十八大报告中关于要在改善民生和创新管理中加强社会建设，从维护最广大人民根本利益的高度，以保障和改善民生为重点，健全全民基本医疗保障体系，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度，健全社会保障经办管理体制，建立更加便民快捷的服务体系等精辟论述，倍感亲切，深受鼓舞，更加坚定了加快推进医保城乡统筹，进而整合城乡居民基本医疗保险制度的决心和信心。

（二）

党的十八大报告在改善民生和创新社会管理中加强社会建设部分，明确提出统筹推进城乡社会保障体系建设，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系，是根据建设中国特色社会主义的总布局和全面建成小康社会的总任务，提出的社会保障体系建设的具体任务和目标要求，是坚持贯彻科学发展观的具体体现，是对统筹推进城乡社会保障体系建设更深刻的认识和更准确的把握，是对加快推进基本医保城乡统筹的深化和发展。统筹是整合的基础，整合是统筹的必然。所谓“整合”，就是将两个同类的事项（制度）整饬合并，熔为一个事项（制度），这在数学上称为合并同类项（已是尽人皆知的原理和常识）。“整合”并非两个制度“量”的叠加，而是在融合中实现“质”的提升，产生“1+1>2”的效应。从这个意义上讲，“整合”是对“统筹”层级的提升，是全民基本医保制度的健全完善，是中国特色全民医保体系改革的深化发展，具有体制机制创新、质量绩效提升的重大意义。整合居民基本医疗保险制度，是中央在洞悉世情国情，深谙社会保障制度发展规律，明察现行医保制度二元格局缺陷弊端，总结各地城乡统筹新鲜经验的基础上，顺应历史趋势和民众诉求得出的基本结论，作出的决策部署。既指明了中国全民医保制度建设的发展方向，又明确了全民医保制度建设的目标任务，充分体现了医保发展的规律性，反映了医保建设的必然性，尊重了各地的创造性。

（三）

学习贯彻党的十八大精神，最重要、最关键的一环是认真抓好落实。历史的经验告诉我们，再好的决策如果得不到落实，势必落空。学习贯彻党的十八大精神，就全国医疗保障系统而言，就是要深刻认识整合城乡居民基本医疗保险制度不仅是势在必行，而且是刻不容缓，就是要振奋精神，坚定信心，排除干扰，不失时机地整合城乡居民基本医疗保险制度。

——“整合”是从制度上根除现行医保格局缺陷弊端的迫切需要。我国现行的医保制度由城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗（简称“新农合”）和城乡社会医疗救助四个板块构成。从制度安排上已经覆盖了全体城乡居民，参保人数已经超过13亿人，占总人口的95%以上（官方公布的统计数字），圆了中国人世世代代未能实现的“医保梦”，成就辉煌，举世惊叹，已是不争的事实。但是，由于改革的渐进性和历史的局限性，形成城乡制度分设、管理分割、资源分散的格局，其缺陷和弊端亦是显而易见且日益凸显，集中表现为重复参保、重复补贴、重复建设造成的参保人数失真（据调查，重复参保人数一般都在10%-15%左右），财力资源和卫生资源的浪费（按2012年每年财政补贴240元计算，一年重复补贴约在240-360亿元），既损害了公平，也牺牲了效率，给参保居民就医、报销等带来诸多不便与麻烦。所有关注医保建设、关注保障民生的有识之士都看在眼里、急在心里。整合城乡居民基本医疗保险制度则是兴利除弊的一剂良药，不啻是一项治本之策。

——“整合”是巩固和发展全民医保成果的重要条件。全民医保体系初步形成以后，巩固和发展已经取得的成果、加快健全全民医保体系则是面临的重大课题和艰巨任务。医保制度改革与发展，如逆水行舟，不进则退。而要继续前行，必须有坚实的基础和巩固的阵地。城乡分割的二元格局导致政出多门，资源分散、标准各异、信息不能共享、难以监控等等弊端，既不利于巩固成果，更不利于发展成果。集聚效应启迪我们，将城乡居民基本医保整合为一项统一的制度，是巩固发展全民医保成果的重要条件。

——“整合”是提高医保质量的不二路径。新时期医保建设的一个显著特征和主要任务，就是要转变发展方式和提高质量，即由以前的外延扩张型转变为内涵质量型，由主要依靠财政投入转变为主要向体制机制改革要“红利”。提高医保质量至少要满足三个必要条件，即较高的基金统筹层次（没有相当的层次就不可能有所谓的“大数法则”效应，增强共济能力和抗医疗风险能力）、较高的基金使用效率和科学规范精确的经办管理。将城乡居民基本医保整合为一个统一的制度后，统筹的层次（范围）必然提高（至少要由县级统筹提升到地市级统筹），基金归集的规模增大，抗风险能力增强，管理的信息化、科学化、规范化、精确化也会相应提高，对基金的监管更加严格高效、基金的“跑冒滴漏”必然减少，等等。所以，“整合”是提高医保质量的不二路径。

——“整合”是建设公正和谐全民医保的基本要求。经验证明，“民生为本，公平至上”是一个好的社会保障制度之魂。健全全民医保体系既要不断提高保障水平，更要注重保障公平。通过健全全民医保体系让公众更多、更公平地享受到国家发展的成果，是人民的期盼，也是我们的责任。公平性首先是制度安排的公平性，而制度的公平性，又首先来自制度的统一性（普遍性）。只有摒弃城乡二元结构造成的身份歧视和利益固化等种种“不公”，才能实现“同在一片蓝天下，共享一个国民待遇”的制度公平。所以，将城乡居民基本医疗保险整合为一个制度，是建设公正和谐医保、让每个国民都能享有公平的医疗保障待遇的基本要求。

——“整合”是实现基本公共服务均等化的必要前提。把基本医疗卫生服务作为公共产品向全体国民提供，实现基本公共服务均等化，是政府的责任，也是政府对人民的承诺。公共服务的范围很宽泛，且是一个相对动态的范畴。公共服务均等化的前提是各级财政必须是公共财政，再就是所有的制度安排不能为“特殊公民”或“二等公民”留下空间。就国人的医疗保障权益而言，将城乡居民基本医疗保险整合成一个制度则是实现基本公共服务均等化的必要前提和制度基础。

——“整合”是中国特色的全民医保可持续发展的体制保障。无论从全民医保建设的战略角度，还是从维护人民健康福祉根本利益的全局高度，都必须保证全民医保能够可持续发展，而且是“一天更比一天好”，而不是“有了今天没明天”。其中，体制保障是最重要、最关键的一环。将城乡居民的基本医疗保险整合为一个制度，才有可能搞好统一的顶层设计和总体规划，才可能有统一的、顺畅高效的体制机制、政策体系、管理规范、技术标准和运行监管，等等，为中国特色的全民医保可持续发展提供切实的保障。

因此，我们必须乘党的十八大的浩荡东风，以更大的政治勇气和智慧，坚决破除一切妨碍“整合”的思想观念、利益樊篱和体制机制痼疾，不失时机地深化改革、优化体制、创新机制，构建科学合理、统一规范、运行高效的城乡居民基本医疗保险制度，并使之更加成熟更加定型，实现永续发展。

（四）

纵观中国医保建设的全局和情势，“整合”不仅是客观需要而且条件业已成熟，其最基本、最重要的“要件”是五个“基础”：

——群众基础。城乡分割的二元格局，不仅使广大居民（特别是农村居民）遭遇了制度性的身份歧视和不公正的保障待遇，而且给他们参保缴费、看病就医、费用结算、信息查询等带来诸多不便和困难。早日统筹、整合是广大居民普遍的诉求。

——制度基础。“新农合”不仅称谓已经“名不副实”，而且原本意义上的“合作”属性已经不复存在，它和城镇居民医保一样，无论是筹资渠道、经办运行、还是权利义务、责任分担等都遵循同样的原则，同属基本医疗保险的范畴。“整合”是应有之义，不存在任何制度性障碍。

——法律基础。社会保险法已将“新农合”纳入基本医疗保险的范畴，并明确由国务院主管社会保障的部门统一管理。从法律、法理上说，这个大前提已经是法定了，只是具体办法（包括“条例”）由国务院制定。这还需在充分调研、总结经验、科学论证的基础上适时出台相关办法和条例。

——政治基础。党的十八大的胜利召开，并在政治报告中明确提出了“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”的要求。说明“整合”与否，已经不是一个单纯的管理体制问题、事务性业务问题，而是一个政治问题了——“整合”既是我们的最高依据，也是最大的政治责任。党的十八大为我们提供了凝聚共识、推进“整合”的重要契机和强大动力。学习贯彻十八大精神，完善全民基本医保体系，整合城乡居民基本医疗保险制度就应该坚定果敢，刻不容缓。

——工作基础。自从中央提出加快基本医疗保险城乡统筹步伐以来，天津、重庆、宁夏、青海等许多省区市都进行了积极探索，取得好的效果。特别是改革开放前沿的人口大省广东，全省实现居民医保的城乡统筹（实质上是“整合”）的做法和经验，全面系统地回答了要不要统筹、为什么要统筹、怎样统筹（“三步走”的实现路径）和统筹的好处是“效益倍增”等一系列问题，为加快统筹（整合）趟出了路子，树立了榜样。故笔者曾撰文呼吁“广东之路——统筹城乡居民医保的经验值得重视”。

（五）

通过学习党的十八大报告，对整合城乡居民基本医疗保险制度得出的最基本、最坚定的结论便是：

——整合城乡居民基本医疗保险制度是社会保障制度建设的客观规律使然，是大势所趋、人心所向，顺之者昌、逆之者亡。

——整合城乡居民基本医疗保险制度不仅必须，而且可能；整合与否、整合快慢与否，并不完全取决于区域内经济发展水平和财政状况，更多的、也是更重要的是取决于当地决策层和相关部门的政治觉悟、事业心和责任感。因为整合本质上是深化改革，“既要勇于冲破思想观念的障碍，又要勇于突破利益固化的藩篱”。在这个关乎民生的重大制度建设上，与其说是一个经济问题，毋宁说是一个政治责任、政治决策问题。

——整合城乡居民基本医疗保险制度带来倍增效益（公平效率的提高，浪费损失的减少，民众受惠的增多等）已是不争的事实。因此，早整合，早主动，早受益；晚整合（甚至抱残守缺），晚受益，越晚越被动，越拖造成的浪费损失会越大。日久年深，形成路径依赖，更是积重难返。

总之，我们一定要乘党的十八大东风，抓住机遇，坚定果敢，以“只争朝夕”的精神切实把这项“护佑民生，功在社稷”的大事抓紧、抓实、抓好。