打破封闭运行 纳入社会统筹——山西医保封闭运行企业纳入社会统筹

王建文

（山西省人力资源和社会保障厅 太原 030006）

1 医保封闭运行企业产生的背景

在城镇职工基本医保制度启动初期，一些企业采取了委托管理、封闭运行的过渡性措施。这些企业主要分布在电力、煤炭、冶金、铁路等行业，都是中央或省属大型企业集团，共有131 户，涉及职工和退休人员111万人。

在医疗保险体系建设更加注重统筹、公平、便捷和运行质量的新形势下，封闭运行的企业医保显然不合时宜，最突出的弊端是企业医保不是社会保险，不符合社会保险法的规定；医保资金由企业自筹自管，没有纳入财政专户和实行收支两条线管理，存在安全隐患；医保待遇因企业之间经济效益及筹资水平差异而缺乏公平性；在医保服务方面阻碍了“一卡通”的实现，职工不方便、不满意，多次反映转外就医受限制、个人垫付医药费等问题，呼吁将企业医保尽快纳入社会统筹。

2 纳入社会统筹的步骤和政策举措

2.1 抓住市级统筹契机一并推进

山西省推进医保封闭运行企业纳入社会统筹，抓住深化医改中关于提升医保统筹层次的契机，将实施职工医保市级统筹与医保封闭运行企业纳入社会统筹（以下简称两项统筹）一并部署、一并推进。省政府高度重视，2010年11月印发《山西省人民政府关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》（晋政发[2010]26号），全面启动职工医保市级统筹，明确要求医疗保险封闭运行企业纳入社会统筹。2012年4月，人社厅提出解决若干具体问题的指导意见，总的原则是：完善医保配套政策，提高经办服务能力，妥善处理基金划转、待遇衔接问题，做到基金不流失、保障不间断、符合政策规定的职工待遇不降低，确保社会和谐稳定。各市按照省政府的统一部署，精心组织，积极推进。

2.2 妥善解决企业和职工关心的问题

医保封闭运行企业纳入社会统筹，企业最关心的是基金移交和企业医院的生存发展问题；职工最关心的是待遇水平和缴费年限能否连续计算问题。山西采取的措施是：通过设置过渡期，采取灵活、弹性的具体办法，先纳入再逐步规范，妥善解决纳入社会统筹的六方面问题。一是解决企业医保费缴纳和结余资金移交问题。企业医保纳入社会统筹后，当年的医保费必须足额缴纳到统筹地区医保经办机构，全部纳入财政专户，实行收支两条线管理；对企业历年结余的医保资金，采取签订协议、分期移交的办法。二是明确封闭运行期间职工缴费年限实行连续计算政策，维护职工的利益。三是解决职工医保待遇问题。近年来，各统筹地区连续提高医保待遇标准，实现了职工持卡就医、即时结算，全省职工医保最高支付限额达到35万元。纳入统筹后，职工能够得到更多实惠和便利。对个别企业医保待遇高于统筹地区的，在政策规定范围内按照“就高不就低”的原则，尽量缩小待遇差距。同时鼓励企业建立和调整补充医疗保险，用于解决职工医保待遇差距问题。四是解决企业医疗机构的生存发展问题。优先将符合条件的企业医院、卫生所、门诊部、社区卫生服务机构纳入统筹地区医保定点范围，优先将其确定为居民医保首诊定点医疗服务机构，积极引导参保人员到定点的企业医疗机构就医。据统计，全省医保封闭运行企业共有263个医疗机构，已多数纳入统筹地区医保定点范围，或正在履行定点申报审定程序。五是解决企业经办队伍稳定问题。过渡期内，企业医保机构作为统筹地区医保经办机构的分支机构，继续承担本企业职工基本医保的相关事务，接受统筹地区医保经办机构的业务管理。六是解决企业集团跨统筹地区的参保问题。明确以企业法人为单位，属地参加所在市的城镇职工基本医疗保险，方便职工就医和结算。

2.3 加大督办力度攻坚克难

在明确政策措施、实施步骤和工作目标的基础上，各级政府和有关部门通过多种形式加大推进力度。先后召开督导座谈会、推进会、专题督办会议，启动政务督查、行政监察、舆论监督、审计监督等联动机制。要求省国资委对未纳入统筹的企业强化监管责任，对12月20日前仍不签订纳入社会统筹协议的企业进行医保资金审计，开展舆论监督，启动行政问责，进行责任追究。

各部门协调配合，加强重点督办。有的医保封闭运行企业人员多，分布面广，社会影响大，企业领导存在等待、观望、拖延的现象。面对巨大阻力，2011年7月，省政府办公厅牵头，人社、财政、卫生、国资等部门参加，组成4个督查组，采取听汇报、讲政策、实地督导等形式，对两项统筹进展进行督查，并通报了督查结果。2012年3月、8月，省政府办公厅两次向进展缓慢的企业发出政务督查催办通知。人社厅先后4次发函督办，派人督查，态度鲜明地坚持企业医保必须依法纳入社会统筹，不留商量的余地，同时又以理服人，耐心细致地做企业领导的工作，终于达到预期目的。

3 纳入社会统筹的效果

通过艰苦细致的工作，医保封闭运行企业纳入社会统筹取得重大突破。到2012年底，省电力公司、太原钢铁集团公司、霍州煤电公司、中铁三局集团公司、中铝山西分公司等121 户医保封闭运行企业迁移数据、统一发卡，彻底纳入社会统筹；有3 户企业医保基金全部纳入财政专户管理，医保政策与统筹地区完全统一；其余7 户企业与所在市人社部门签订了纳入社会统筹协议。

企业医保纳入社会统筹后，基金管理更为安全，医保待遇更为统一，群众就医更为方便。比如，太原钢铁集团公司医保纳入社会统筹后，职工能在全市300多家定点医疗机构和药店自主选择就医购药，享受到“一卡通”的便捷就医结算服务；企业减少了过去对职工医院每年1200万元的补贴，职工医院成为医保定点医院后业务收入翻番，实现了职工受益、企业减负、管理规范的多重目标。

[1] 中华人民共和国社会保险法(中华人民共和国主席令第三十五号) [Z].2010.

[2] 国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)[Z].1998.

[3] 山西省人民政府.关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见（晋政发[2010]26号）[Z].2010.