从整合城乡制度入手建设公平普惠的全民医保

文/郑功成

城乡居民基本医保制度整合是不可逆转的取向，越早越主动，越早代价越小、成效越高，越晚越被动，越晚代价越大、成效越低。一个负责任的政府应当尊重医疗保险制度发展的客观规律，以实现城乡居民基本医保权益公平为追求目标，排除一切阻力，尽快推进城乡居民医保制度的整合。

城乡差距和地区差距过大是我国利益格局失衡的重要表现，而缩小和消除这两大差距，则是我们走向全民分享、共同富裕时代所要达到的目标。尽管这将是一个漫长的过程，但必须有勇气寻求突破，而整合城乡医保制度、促进城乡居民医保权益平等并切实解除其疾病后顾之忧，无疑是最值得下功夫并可以迅速见到成效的领域，应当优先得到推进。

一、全民医保的公平性进步

随着13亿以上的城乡居民参加基本医疗保险，中国基本实现了全民普惠的医保制度建设目标。这不仅仅是量的扩张，也标志着质的提升——公平性的历史进步。

新中国成立之初，根据《中华人民共和国劳动保险条例》的规定，我国建立了针对城镇企业职工的劳保医疗制度和针对机关事业单位职工的公费医疗制度，这两项医疗保障制度除覆盖城镇职工外，其直系亲属也享受一定水平的医疗保障。随后，农村建立了合作医疗制度，但它实质上只是建立在农村集体经济基础之上的农民之间的互助保障。当时，百废待兴的新中国根本没有能力为数以亿计的农民和非就业市民建立符合现代文明的社会化医疗保障制度。

上世纪90年代，我国改革公费、劳保医疗制度，实施包括城镇企业和机关事业单位职工在内的基本医疗保险制度。这是一项新制度取代旧制度的深刻改革，但在覆盖范围上不仅没有新的突破，还把公费、劳保医疗时期职工直系亲属享有的医疗保障待遇取消了。所以，城镇职工基本医疗保险制度变成了一部分就业人口才拥有的社会保险，并未解决农民和无业市民的社会医疗保险缺失，同样存在着“有与无”的不公平问题。这种状况一直延续到20世纪的尽头。

进入21世纪后，由中央政府主导的新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度先后开始试点。2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）的发布，是一个具有划时代意义的文件。它为实现城乡人人普惠的全民医保目标提供了行动指南，向着公平目标迈出了实质性的一步。尽管覆盖全民的普惠型医疗保险并不等于人人公平地普惠，但实现了全民医保的从无到有，这是不可否认的公平性进步，它已经为这一制度的公平取向奠定了基础。

二、全民医保的制度性缺陷

我国现行的医疗保险体系，包括职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗三项社会医疗保险制度，是分城乡、分人群、分职业建立起来的。尽管在扩大覆盖面的进程中发挥了快速推进的作用，但其制度性缺陷和弊端也日益凸显出来。其中，最大的缺失是由于制度的城乡分割、群体分割导致的公平性弱，并由此衍生出一系列的弊端。

公民权利受限制，参保机会不公平。同城公民，选择参保项目的权利受到严格的身份限制，农民只能参加新农合，市民只能参加城镇居民医保。富裕起来的农民想增加健康投资，参加较高水平的城镇居民医保，有制度壁垒挡道，愿望难以实现。城乡二元分治的鸿沟直接损害着农民的权益，“跳农门进城门”的形象说法多少道出了农民企盼缩小或消除城乡差别的强烈愿望。然而，新农合与城镇居民医保这两项新世纪诞生的社会医疗保险制度却固化和延续了城乡差距。放眼国际，不论发达国家或是发展中国家，虽然医疗保障制度建立的时间有早晚之分、不同制度之间的待遇水平有高低之分，但却鲜见有按城乡分别设立医保制度的先例。因为城乡制度分设的根本弊端是固化了城乡分割分治的传统，也维持甚至扩大了城乡之间的差距，更不符合城乡统筹发展的时代潮流。在我国，被社会垢病的个人重复参保、财政重复补助、待遇重复享受、经办机构和信息系统重复建设等等问题，都是医保制度城乡分设导致的直接后果。

筹资水平差距大，待遇享受不公平。一方面，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗在筹资方面存在着政策公平、实际不公平的现象。由于农村缺乏优质医疗资源，农民进城看病的费用负担要比市民重得多。实际不公平的另一个表现是政府补助不能得到落实。由于财力所限、认识不到位等原因，有些地方政府特别是地县级政府对农民的参保补助没有落实到农民身上。据审计署2012年8月公布的审计结果，3个省本级、36个市本级和275个县41.73亿元财政补助资金未及时足额拨付到位。还有一些地方对城镇居民的医保补助标准依然高于农民，而且还当作经验介绍。以城镇居民消费水平比农民高为由，似乎医保等社会保障制度的职能不是要缩小社会分配格局的差距与不公平，而是只能维持或延续社会分配格局的差距不公平，这种似是而非的观念却在一些地方变成了相应的制度安排或政策措施。同时，在个人缴费标准方面，城乡之间也存在着较大的差距。在一些农村地区，征缴工作由村干部负责，几经上门催缴拿不到应收的医疗保险费时，便用村集体款垫缴，个人并未履行缴费义务，医疗保险制度的权利义务相结合原则被变相异化。上述种种现象表明，新农合与城镇居民医保的筹资机制虽然都是政府补贴加个人缴费，但筹资差距较大，并直接导致了待遇支付的差距。例如，虽然各地的统计数据显示城乡居民两项医保制度的最高支付限额均达到了6倍水平，但农民的6倍与城镇居民的6倍在实际报销额度上存在着巨大的差距。

资源配置差异大，公共服务不公平。近几年来，中央一直强调基本公共服务均等化，国家“十二五”规划纲要中更是明确地将其作为基本奋斗目标，因为这是建设公平社会的基石，也是公平医保的应有之义和必然要求。在医疗卫生方面，均等化的重点是提升农村的医疗保险公共服务水平，使之达到城镇医保的公共服务水平并实现共同发展。然而，在城乡医保公共服务方面，不均等的现象比比皆是。比如，医疗资源的配置城乡失衡，城优乡差、城多乡缺的现象普遍，而且调整资源布局的任务相当艰巨，进展缓慢，实现均等化的目标还相当遥远。又如，“缴费到银行、看病在社区、报销在医院（刷卡即时结算）”的公共服务格局在一些地区说得热闹，实际上很难做到，至少在目前还只是城里人的“专利”。再如，城镇居民医保由人社部门管理的经办机构提供服务，使用的是职工医保的先进信息系统，而新农合的经办服务大多还是靠手工操作，其效率和质量就可想而知了。近年来更有商业保险公司介入新型农村合作医疗经办，使经办秩序更加混乱。诸如此类的问题说明，医疗保险的公共服务均等化，对农民还是一件可望不可及的事情。

三、城乡医保制度整合恰逢其时

首先，按照城乡统筹原则推进城乡医疗保险制度的整合已成为执政党的共识。党的十八大报告中明确提出“整合城乡居民基本医疗保险制度”，我认为，这比统筹更有力，更明确，更到位。更有力，是因为将整合城乡居民医疗保险制度载入党的代表大会报告，充分说明此项体制改革已成为全党的意志和共识；更明确，是因为统筹并不意味着制度整合并轨，行政管理和经办服务的统一也是统筹，而整合就是将两项制度并轨为一项制度，是制度的融合、行政管理的统一和经办服务的一体化；更到位，就是要将整合城乡居民医保制度作为贯彻落实十八大精神的重要内容加以推进。在党的十八大对城乡分割的医保制度作出正确决策部署的情况下，如果再犹豫不决或者寻求各种借口来阻滞城乡居民医保制度的整合，只能是部门利益或局部利益作怪而已，是必须祛除的改革阻力。

其次，整合城乡医保制度是深化医改的既定方针。2009年3月发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）明确提出：“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。”“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。”但因阻力巨大，近几年进展不大，只在少数地区取得突破，绝大多数地区仍然维持着城乡制度分割、管理分割、经办分割、资源分割、信息分割的格局。2012年4月发布的《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）再次明确提出：“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。”表明了推进城乡医保制度整合是中央深化医改的既定方针，它符合医疗保险制度的客观规律，具有不可逆转性。

第三，城乡医保制度整合已在部分地区走出了成功之路。我国省级、地级、县级，东部、中部、西部，均有城乡医保制度整合的成功范例，如杭州、成都、宁夏等地就取得了巨大的成效。先行地区为何能先行，并且整合一家成功一家？通过典型分析，不难发现以下几个主要因素：一是坚持科学发展理念，当地党政领导具有城乡统筹意识和对医疗保险制度发展规律的认识，能够果断决策。我到成都调研时，市委、市政府和各区县、各部门的党政负责同志，开口就是城乡统筹，科学发展，一体化推进，并成为城乡经济社会发展的总思路。成都的城乡医保一体化是在城乡经济社会统筹协调发展的大环境下应运而生的。这给我们一个启示：整合城乡居民的基本医疗保险制度先要认识医疗保险制度的客观规律、转变发展理念，而转变理念的关键在于首先转变党政领导特别是“一把手”的理念，从上往下转，才能形成层层转变理念，层层科学发展的组织领导体系。二是坚持从实际出发，针对难点，勇于创新。整合城乡居民医保制度，首当其冲的会遇到现阶段城乡经济社会发展不平衡导致的缴费能力差距问题，农民缴多少，市民缴多少，这是一个绕不开的难题。成都创造的“一制多档”缴费机制成为破解现阶段这一难题的一把钥匙，它满足了城乡居民自主选择缴费档次并享受相应待遇的愿望，既简明可行，还因其打破城乡身份界限而提升了公平水准，为全国范围内推进城乡医保制度整合提供了路径。三是要做好宣传，发挥优势，自觉整合。即讲清楚制度整合的意义、对参保民众特别是农民的好处、具体政策措施、实施步骤、可能遇到的问题及预案等，让经办人员和参保群众享有知情权，自觉自愿投入到制度整合中去，而不是继续“摸着石头”，让参保者一头雾水。

第四，城乡医保制度整合已开始显示公平效应。据调查统计，天津、宁夏、成都等地城乡医保制度整合后，实现了四个增加：一是选择最高档缴费标准的农民年年增加，由整合时的不足2%提高到18%，这说明农民参加更高保障水平的医保愿望初步实现，也说明农村居民深知权利与义务相对应的社会保险原则，这应当是制度整合产生的综合的良性的效应，而一些未整合制度的地区却在呼吁减少个人缴费或者追求短期内的“免费医疗”政绩，既破坏了权利义务相结合的原则，也为这一制度的未来发展埋下了隐患。二是参保人数年年增加，天津整合制度后的城乡居民医保覆盖率提升了2个百分点以上，绝对人数超过百万，基本实现了应保尽保，参保机制更加稳定。三是城乡居民医保待遇水平同步提升，特殊病种保障范围、起付线、报销比例、封顶线等实现统一，实际上使原来待遇水平低于市民的农民医保待遇提高幅度更大。四是公共服务均等化水平提升。农民与市民享受同样范围的定点医药服务、同样快捷的信息系统服务等。

综上可见，推进城乡居民医保制度整合确实是化解现行医疗保险制度诸多弊端的治本良药，在中央已经确立整合制度的原则与目标的条件下，在一些地区已经将城乡医保制度进行整合并取得明显成效的基础上，有必要形成这样的共识：城乡居民基本医保制度整合是不可逆转的取向，越早越主动，越早代价越小、成效越高，越晚越被动，越晚代价越大、成效越低。一个负责任的政府应当尊重医疗保险制度发展的客观规律，以实现城乡居民基本医保权益公平为追求目标，排除一切阻力，尽快推进城乡居民医保制度的整合。