可调压分流管在脑积水老年患者中的应用

蒋栋毅 沈李奎 陈寒春 周 强 杨德宝 万 意 向海涛 王之敏

(上海交通大学苏州九龙医院神经外科，江苏 苏州 215000)

脑积水是神经外科最常见的问题之一，治疗脑积水的经典手术方式为脑室-腹腔分流术〔1〕。老年患者随着年龄进展逐步出现脑生理性萎缩，因此治疗脑积水时选择分流压力相当重要，压力过高不能改善症状，而压力过低会引发过度引流造成一些并发症。普通分流管阀门压力选择不当往往需再次手术更换引流管。本文分析使用可调压式分流管治疗不同疾病导致老年性脑积水的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院2012年1～12月老年脑积水患者35例，男20例，女15例，年龄60～91〔平均(72.12±11.36)〕岁。包括原发性脑积水6例，继发性脑积水29例，其中蛛网膜下腔出血术后14例，脑外伤术后6例，颅内感染后5例，肿瘤术后4例。所有患者均表现为不同程度的记忆力障碍、痴呆、步态障碍，并随病程逐步加重;其中12例患者表现为典型的脑积水三联征(痴呆、步态障碍和尿失禁)，7例有一定程度的意识障碍;3例因行走不稳摔倒后头颅CT检查发现。影像学资料:头颅CT、MRI显示均有脑室系统不同程度的扩大，满足脑积水诊断标准〔2〕，其次为额角、颞角等室周可见渗出性改变。

1.2 手术方法 患者在全麻下行脑室-腹腔分流术。常规选择右侧脑室额角为穿刺点，将分流管脑室端插入侧脑室，腹腔端经皮下至剑突下正中直切口置入腹腔肝脏膈面。可调压阀门位于穿刺同侧乳突后皮下，可避免卧位时压迫阀门，同时有利于调整分流。右侧不适宜穿刺脑室或者固定阀门则选择左侧侧脑室额角穿刺。术后常规给予抗感染治疗。术中采用美国Medtronic公司生产的Strata(可调压)分流管。全组病例手术均成功，无1例手术相关的感染及再出血。

压力设定:Strata(可调压)分流管调节分流量可设定5个梯度，分别是0.5(15～25 mmH2O)、1.0(35～55 mmH2O)、1.5(70 ～ 90 mmH2O)、2.0(105～ 125 mmH2O)、2.5(135～155 mmH2O)。允许临床医师使用磁性调节工具在体外调节分流管分流梯度。

根据术中穿刺脑室后测量压力为依据预设Strata阀初次压力梯度，预设压力等级=脑室压力+20 mmH2O。如颅内压力高于所有压力梯度值，则预设压力梯度为2.5档，并建议使用抗虹吸管。

1.3 压力梯度调整 根据患者术后临床表现和影像学证据调节压力梯度。患者出现过度引流证据时上调压力梯度，出现引流不足证据时下调压力梯度，调整时应逐级调节，寻求个体化最适压力梯度。本组病例中18例患者至少调压1次，最多调压6次;另17例患者一次性设定压力梯度成功，无须调整。

2 结果

术后随访6个月～3年，根据患者临床症状和影像学表现，定期使用磁性调节工具测量Strata阀压力梯度，必要时及时调整。35例患者临床症状及CT检查均有改善。脑积水完全缓解30例，部分缓解5例。共调压64次，平均2.4次，其中1例行二次分流手术，将普通Delta阀更换为Strata阀，临床症状改善明显，无感染、分流管堵塞、颅内血肿等并发症的发生。1例患者开始出现引流不足，症状未见改善，予以减压位0.5后症状快速改善，3个月后再次出现意识淡漠，痴呆表现加重，复查CT提示慢性硬膜下血肿，予以钻孔引流同时调高压力为2.0，硬膜下血肿吸收后患者出现颅高压表现，双侧额角脑渗出加重，再次调压为1.5，患者症状逐步好转，1个月后再次提整压力为1.0，患者逐步恢复正常。还有1例患者出现多次调压，每次复测均提示出现压力改变，追问病史患者长期使用微波炉，停止使用微波炉后未再次调压。

3 讨论

脑室-腹腔分流术是目前治疗脑积水的最常用方法之一。目前临床多使用固定压力分流管，最常见并发症之一即为分流过度或分流不足，发生原因为分流管开放压力与病人所需最佳压力不匹配〔3〕。老年人随着年龄增长，脑组织出现不同程度的退行性改变和脑萎缩，颅内空间相对增加，不宜出现颅高压症状;同时脑积水导致的智力水平下降、行走不稳、大小便失禁又极易误诊为老年性痴呆或老年性正常改变;即便是脑CT发现的脑室扩大有时也无法断定为脑积水。与成年人相比，过度引流或引流不足在老年人中更容易发生，当脑内空间增加时，其并发症风险则加倍上升〔4〕。因此，对于脑积水老年患者，持久、适当分流以及根据患者病情变化随时调整压力至关重要。以往临床上使用相对低压的分流管常引起过度分流，而相对高压的分流管又会出现引流不足，而并非所有老年人均能耐受再次手术。因此，需要一种体外可调压装置根据病人术后恢复情况及时调整分流压力避免固定压力分流管无法改变压力的缺点;同时，体外调节分流压力梯度使调整压力梯度更为便捷，强调治疗方式的灵活性与策略性，更适用于老年人脑积水的治疗。

老年性脑积水多为常压性脑积水，Tullberg等〔5〕认为正常压力脑积水患者的症状与局部皮质脑血流量密切相关，因此必须采取外科手术方法增加额部皮质联合区的脑血流量。Strata阀初始压力一般设置为1.0～1.5，之后逐步根据患者的临床表现和CT逐步调整阀门压力梯度以适应老年患者的病理、生理改变。高压分流管，虽然可减少硬膜下血肿发生率，但是却因分流不足使分流手术效果不佳。因此，有学者〔6〕认为采用可调压分流管治疗脑积水是比较理想的选择，而根据笔者经验，首先设定一较高梯度的初始压力，术后再根据患者临床症状逐步调低开放压。这样既可减少因分流过度引起的硬膜下血肿或积液的发生率，同时能个体化调节颅内压力，达到理想治疗效果。因此，老年患者调压更应慎重小心，应该采用缓慢、持续、逐步调整过程，不可操之过急。

该阀门设计采用磁力线原理调节压力梯度。体外调压工具标定点务必与阀门纵轴一致，否则出现测压调压不准确，临床医师应熟悉阀体结构和调压原理，保证操作正确和规范。因其调压原理决定，患者调整压力或接触磁场后应及时并多次复核阀门压力，防止因对位不准或外界磁场导致的误差〔7〕。有报道〔8〕表明外力可导致阀门失灵，但是磁性导致压力等级改变未见报道。大功率家用电器有可能改变阀门压力，建议患者尽量避免接触。同时也为材料工艺的改进提出了要求，此类阀门的设计不仅需要方便快捷的调整压力，更需要调整压力后的锁定与维持。

Mc Connell等〔9〕认为可调压阀门借助其分流压力的精确性和无创调节的灵活性，不仅能个体化设定分流压力，充分发挥分流作用;同时能有效减少分流过度、不足等并发症的发生概率，达到理想分流效果。与本文临床实践相符合，因此认为可调压分流管较传统固定压力分流系统有较大的优势，不仅有效缓解脑积水，并减少并发症发生，特别是对分流不足及引流过度病例有较强的临床应用价值。

1 Poca MA，Mataro M，Del Mar Matarin M，et al.Is the placement of shunts in patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus worth the risk?Results of a study based on continuous monitoring of intracranial pressure〔J〕.J Neurosurg，2004;100(5):855-66.

2 王忠诚.王忠诚神经外科学〔M〕.武汉:湖北科技出版社，2006:359.

3 Zemack G，Romner B.Seven years of clinical experience with the Programmable Codman Hakim valve:a retrospective study of 583 patients〔J〕.J Neurosurg，2000;92(6):941-8.

4 蹇在金.高龄老年人的诊断问题〔J〕.中华老年医学杂志.2009;28(1)85-6.

5 Tullberg M，Hellstrom P，Piechnik SK，et al.Impaired wakefulness is associated with reduced anterior cingulate CBF in patients with normal pressure hydrocephalus〔J〕.Acta Neurol Scand，2004;110(5):322-30.

6 Ishikawa M.Clinical guidelines for idiopathic normal pressure hydrocephalus〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2004;44(4):222-3.

7 Wilson SF，Shellock FG，Mauge CP，et al.Magnetically programmable shunt valve:MRI at 3-Tesla〔J〕.Magn Reson Imaging，2007;25(7):1116-21.

8 Sato K，Shiniza S，Utsuki S，et al.Disparity between adjusted and actual opening cerebrospinal fluid pressure in a patient with the Codman Hakim programmable valve:occult form of shunt failure due to head banging.Case report〔J〕.J Neurosurg，2006;105(5):425-7.

9 Mc Connell KA，Zou KH，Chabrerie AV，et al.Decreases in ventricular volume correlate with decrease in ventricular pressure in idiopathic normal pressure hydrocephalus patients who experienced clinical improvement after implantation with adjustable valve shunts〔J〕.Neurosurgery，2004;55(3):582-92.