老年破裂颅内动脉瘤的外科夹闭治疗

王志锁 于金录 徐 宁 武中成 孟 浩 王宏磊

(吉林大学白求恩第一医院神经血管病外科，吉林 长春 130021)

随着人群寿命的延长，颅内动脉瘤的患病率出现显著上升趋势，并且动脉瘤发病率也明显增加〔1〕。特别是老年人，高血压患病率高，动脉瘤再破裂风险大并且容易伴发其他基础疾病，死亡率较其他年龄段高。随着显微外科及血管内介入技术的发展，老年破裂颅内动脉瘤在条件允许的情况下应积极行外科治疗。然而由于部分老年人血管动脉粥样硬化导致血管迂曲严重而无法选择血管内治疗颅内破裂动脉瘤。我院于2010年1月至2012年1月经开颅夹闭手术治疗39例老年动脉瘤患者，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 男17例，女22例，年龄61～72〔平均(66.3±5.1岁〕)，全部证实为破裂颅内动脉瘤，临床变现为:突发剧烈头痛、恶心、呕吐或突发意识不清。其中高血压史18例，冠心病病史7例。按Hunt-Hess分级。Ⅰ级7例，Ⅱ级15例，Ⅲ级14例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。

1.2 影像学资料 全部患者都有头CT检查证实为蛛网膜下腔出血(SAH)，之后均行头螺旋CT血管造影(CTA)或(且)头数字减影血管造影(DSA)明确诊断。其中颈内动脉后交通段20例，颈内动脉分叉2例，前交通动脉8例，大脑中动脉9例。

1.3 治疗方法 在充分术前检查明确无手术禁忌证并征得病人和家属同意的情况下，综合病人术前状态、伴发疾病、动脉瘤大小、位置、形态及病人和家属的意愿来采用开颅动脉瘤夹闭术。患者先行全身麻醉，然后平移到手术台，由此以尽可能减少动脉瘤术前再次出血的风险。依据头DSA或头CTA所显示的动脉瘤的具体位置，采用翼点手术入路，若患者伴有颅内血肿，则行扩大翼点手术入路，打开硬脑膜后如果发现脑组织肿胀比较重，益行脑室穿刺术，释放约30～45 ml的脑脊液，此利于脑组织的回缩，减少术中对脑组织不必要的牵拉损伤。在显微镜下操作时，尽可能的锐性分离侧裂及打开颅底各脑池，慢慢释放脑脊液，使脑组织塌陷。对于手术过程中可见的及瘤颈附近细小穿支动脉，剥离时要尽量予以保护，尽可能减少临时阻断载瘤动脉的时间，清楚暴露瘤颈后用合适的动脉瘤夹将其夹闭，并调整动脉瘤夹以取得最满意的结果，确定夹闭完全后，取1～2支罂粟碱注射液喷涂于载瘤动脉周围，关闭颅腔前用温尼膜同盐水反复冲洗术腔。19例术后患者给予腰大池引流治疗。

1.4 预后 1例Hunt-Hess分级Ⅴ级的患者出院时呈现植物生存状态，1例Hunt-Hess分级Ⅳ级患者逐渐出现脑积水，择期行脑室腹腔分流手术，术后基本生活能自理，剩余37例患者出院时格拉斯哥预后(GOS)评分:4分11例，5分26例(4分指轻残，能够独立生活，但不能回到工作或学校;5分指恢复良好，能够独立生活，能回到工作或学校。)。

2 讨论

40～60 岁是颅内动脉瘤的高发年龄段，但是随着国人年龄的增长，老年人颅内动脉瘤破裂率也在增长。自发性SAH的患者中，约85%是由大脑动脉瘤破裂引起，并且大脑动脉瘤患者的死亡率随年龄增长而升高，70岁以上的动脉瘤性SAH患者死亡率可高达48%左右〔2〕。从前观点认为，老年破裂动脉瘤患者无论手术治疗与否(特别是70岁以上的老年患者)效果都不好，所以不积极主张手术治疗。然而随着医疗技术的快速发展，尤其是颅脑微创外科技术的发展使老年破裂颅内动脉瘤的开颅夹闭治疗获得较为满意的效果。Vega-Basulto等〔3〕报道手术治疗60岁以上的破裂颅内动脉瘤，结果在Hunt-Hess1～3级的患者中均取得了较为理想的愈后。老年人破裂动脉瘤个体化治疗方案非常重要，充分把握好手术适应证，开颅手术夹闭同样能获得满意的治疗效果。研究表明老年患者颅内动脉瘤开颅手术治疗和血管内介入治疗的预后无显著差异〔4〕。老年患者血管迂曲严重而使导管导丝无法进入责任动脉内或因家庭经济原因而不得选择手术夹闭治疗。

资料显示，26例老年颅内动脉瘤手术夹闭患者中，57.6%的患者愈后良好〔5〕。本组老年患者术后达到良好的患者占66.7%。Ross等〔6〕认为选择手术时机虽然不能明显影响患者的预后，但早期手术可降低动脉瘤再出血风险、减少住院及恢复时间。笔者的观点与此相同。颅内动脉瘤首次破裂后，在出血后24 h内及出血后2 w内再破裂出血发生率累计可达约20%，特别是老年患者更容易发生再次出血〔7〕，尤其是老年患者长期卧床易引起肺部感染、便秘及加重排尿困难，因此在一般状态允许的情况下主张早期手术。王芙昱〔4〕报道结果显示Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级的患者90.6%预后良好，35.3%Ⅲ～Ⅳ级患者预后良好。结合本组结果认为，动脉瘤性SAH的老年患者若无手术禁忌证(充分评估患者有无重大基础疾病，如重大心血管疾病)，应积极行外科治疗。本组患者均在早期内行外科夹闭治疗，术中需注意:老年人脑组织的顺应性降低，术中尽可能减少脑压板的使用时间以减少不必要的损伤;尽可能保护穿支动脉与过路静脉;尽可能多的清除下腔内的淤血;术中注重脑保护剂的应用;动脉瘤夹闭后，术区局部给予罂粟碱棉片湿敷。

本组19例患者SAH较多或术后头CT示脑室积血的患者给予持续性腰大池引流5～7 d。连续的腰大池引流可持续引出血性脑脊液，不但使SAH清除速度大大加快，还能使脑脊液中红细胞及蛋白质含量较快的降低，同时也能加快血浆中内皮素量的清除，因此有利于减轻脑血管痉挛的发生率及有其引起的并发症〔8〕，进而减少患者术后并发症的出现。老年患者术后肺部感染、急性心衰、颅内血肿3种并发症较为突出，对待老年病人要认真评价并密切监视心功能，补液速度和出入量要严格控制，避免血容量急剧增加。一旦发生心衰要及时处理，以阻断 MODS 发生可能〔9〕。

老年动脉瘤性SAH，若无明显手术禁忌证，充分评估患者一般身体状态，特别是Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级者应积极行外科手术治疗。

1 Laidlaw JD，Siu KH.Aggressive surgical treatment of elderly patients following subarachnoid haemorrhage:management outcome results〔J〕.J Clin Neurosci，2002;9(4):404-10.

2 Rowe JG，Molyneux AJ，Byrne JV，et al.Endovascular treatment of intracranial aneurysms:a minimally invasive approach with advantages for elderly patients〔J〕.Age Ageing，1996;25(5):372-6.

3 Vega-Basulto SD，Silva-Adan S，Mosquera-Betancourt G，et al.Aneurysms surgery in the patients aged seventy to eighty years〔J〕.Neurocirugia(Astur)，2002;13(5):371-7.

4 王芙昱，许百男，余新光，等.老年人颅内动脉瘤外科治疗的临床研究〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2007;12(6):250-3.

5 马金良，朱晓波.老年颅内动脉瘤的外科治疗体会〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(5):701-2.

6 Ross N，Hutchinson PJ，Seeley H，et al.Timing of surgery for supratentorial an-eurysmal subarachnoid hemorrhage:report of a prospective study〔J〕.J Neurol Neuro，2002;72(4):480-4.

7 Lan Q，Ikeda H，Jimbo H，et al.Considerations on surgical treatment for elderly patients with intracranial aneurysms〔J〕.Surg Neurol，2000;53(3):231-8.

8 张卫华，黄 勤，梁兆煜，等.终池持续引流对急性重型颅脑损伤患者血浆中ET CGRP含量及脑血管痉挛指数的影响〔J〕.中国急救医学，2003;23(7):463-4.

9 陆朝晖，兰 青，张全斌，等.23例老年人破裂动脉瘤的手术治疗〔J〕.福建医药杂志，2003;25(5):66-8.