非典型性冠心病的心电图诊断

吴霞英 吴建祥 (嘉兴市新塍医院心电图室，浙江 嘉兴 3405)

部分冠心病患者发病时并不出现典型的心前区疼痛，而且有的患者其心电图也没有异常表现，因此，非典型冠心病常常会被误诊或漏诊〔1〕。本文对我院58例非典型冠心病患者进行常规心电图(ECG)和动态心电图(Holter)检查，对其诊断价值给予初步评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2012年3月于我院就诊的58例非典型冠心病患者，其中男21例，女37例，年龄39～72岁，平均57.5岁。临床表现:非典型心绞痛19例，胃肠型11例，中枢神经型9例，休克型7例，心衰型6例，心律失常型4例，放射型2例。

1.2 方法

1.2.1 ECG 检查室内温度适宜，诊床不宜过窄，宽度应达到80 cm以上，床体靠的一侧墙内无电线通过。患者进行检查前不宜剧烈运动，应得到充分的休息，放松肢体，保持平静呼吸，放置电极的部位应干净整洁，采用日产NEC-3321型12导联心电图连续描记，纸速为25 mm/s，医师严格按照国际统一标准放置常规12导联的心电图电极，按照心电图机使用说明进行操作。每个导联应有3个完整的心动周期记录。

1.2.2 Holter 基本注意事项同常规心电图。采用MGY12通道动态心电图仪，连续记录24 h〔2〕。患者在检查过程中做好生活日志和相关症状的记录。

1.2.3 冠状动脉造影(CAG) 采用Judkins法行左、右冠状动脉造影。患者取正侧多体位投照，不间断摄片，通过直径法判断狭窄情况。

1.3 判定标准 心肌缺血性ST段改变阳性心电图表现为:ST段水平或下斜型压低≥1 mm(J点后80 ms)，或在原有ST段低者需再压低≥1 mm，持续时间≥1 min。CAG阳性标准:至少有一支主要的冠状动脉或其主要分支的内径狭窄≥50%。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件分析。计数资料采用率表示，进行χ2检验。等级计量资料采用非参数检验(Z检验)。敏感性:敏感度=阳性数/(阳性数+假阴性数)，特异性:特异度=阴性数/(阴性数+假阳性数)。

2 结果

2.1 一般情况 发生非典型冠心病的女性发病率高于男性;发病年龄集中于56～65岁(5.8%，8/31)，延迟诊断在＜45岁组的人群中较高(44.4%，4/9)，在 ＞65岁组人群中次之(42.8%，3/7)。46～55岁组延迟诊断27.2%(3/11)，合计延迟诊断18例(35.1%)。

2.2 确诊前临床表现 颈部疼痛5例(8.6%)，肩部疼痛3例(5.2%)，牙痛4例(6.8%)，咽痛2例(3.4%)，下颌痛4例(6.8%)，剑突下痛3例(5.2%);急性胃炎4例(6.8%)，急性胰腺炎3例(5.2%)，急性胆囊炎4例(6.8%);脑梗死4例(6.8%)，脑膜炎3例(5.2%)，脑卒中2例(3.4%);休克7例(12.1%);呼吸困难3例(5.2%)，胸闷3例(5.2%);心律失常4例(6.8%)。

2.3 ECG、Holter以及CAG结果的比较 对58例患者均行CAG检查，阴性26例，阳性32例;单支病变21例，双支病变6例，三支病变5例;前降支病变15例，回旋支6例，右冠脉4例。ECG结果显示:在32例CAG阳性患者里，阳性7例，阴性25例;在26例CAG阴性患者里，阳性15例，阴性11例，ECG诊断非典型冠心病的敏感性为21.8%，特异性为42.3%，Holter结果显示:在32例冠脉造影阳性患者里，阳性12例，阴性20例;在26例CAG阴性患者里，阳性21例，阴性5例，Holter诊断非典型冠心病的敏感性为37.5%，特异性为19.2%。Holter检出非典型冠心病阳性率(56.8%)大于ECG的检出阳性率(37.9%)，二者差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

典型的冠心病诊断比较容易，但在临床上有很大一部分冠心病患者的症状多种多样，很难判断，给临床诊断和治疗带来了困难。冠心病是由冠状动脉器质性狭窄或者阻塞引起的，常导致心肌缺血缺氧或者心肌坏死，此时心肌内积聚大量的代谢产物，同时受到冠脉血管的异常牵拉和收缩，刺激心内的自主神经末梢，这种冲动通过胸1～5交感神经节和相应的脊髓段传入大脑，引起内脏性疼痛〔3〕，这种疼痛往往没有明确的性质和固定的位置，临床表现呈现多样化，一般会在相应的脊髓节段控制的体表区域表现出牵涉样痛和反射性疼痛。非典型冠心病的临床症状可归纳为以下三种:(1)无痛性:此类患者常常没有胸痛的表现，而伴有严重的心衰、休克或者脑卒中、脑梗死等。无痛可能是冠状动脉瞬间闭塞，使缺血的心肌来不及释放致痛物质，或者是心肌由于长期的缺血、缺氧发生退行性变，对致痛物质不敏感;(2)疼痛部位不固定:表现为颈、肩部、上腹部、剑突下以及咽部、牙齿、下颌的疼痛，常被误诊为颈椎病、肩周炎、急性胃肠炎、咽喉炎等;(3)心律失常:有75%的非典型冠心病患者存在不同程度的心律失常表现〔4〕。

心电图常作为冠心病的首选检查手段，但由于心电图受限于检测时间和部位，对于非典型冠心病，其准确性并不高，容易得出假阳性或假阴性的结果。而且心肌的坏死过程需要一定的时间，不能仅凭几次的心电图做出判断，对于少数具有“心电图暂时缓解期”的病人就更难确定了。

非典型冠心病常见心电图表现:(1)无病理性Q波:病理性Q波可表现为QS、QR、Qr型。QS型提示在穿壁性坏死的表面无残存的存活心肌，而QR或Qr型提示在穿壁性坏死的表面有残存的存活心肌，R(r)可能由残存的存活心肌因梗死周围阻滞而兴奋延迟产生，其振幅反映残存的存活心肌范围大小。但在部分非典型冠心病患者身上，并不出现病理性Q波，而只存在原发性的ST-T段改变，这种表现多见于多部位梗死或者梗死同时伴有束支传导阻滞〔5〕。(2)无ST-T段改变:ST段反映心室的部分复极过程，主要由心肌复极的平台期形成。心肌缺血可以引起ST段向上抬高或向下压低。但部分非典型冠心病患者没有出现ST-T段改变，而早期存在病理性Q波。(3)再梗死的心电图表现:不出现新的病理性Q波，而原有的Q波加深、加宽，ST-T急性演变或者出现损伤性ST段和缺血性T波改变〔6〕。(4)只有 QRS波振幅改变:①RV1＞RV2＞RV3;②RV1～RV3逐渐增高，RV1突然降低，RV5～RV6恢复原有高度;③RV2＞RV3＞RV4＞RV5＞RV6;④RV1～RV3增高。(5)其他:非典型冠心病还可表现为除aVR有ST段抬高外，其余左心导联均下移或J点压低及ST-T段变化。当心肌坏死面积较小时(＜2 cm)，心电图不会表现任何异常〔7〕。

本研究资料表明，依据ECG对非典型冠心病做诊断容易引起漏诊和误诊，必要时可选用CAG进行检查。

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3 陈炳旺，李永鉴，游景诚，等.非典型急性心肌梗塞30例临床分析〔J〕.福建医药杂志，2007;19(1):28-9.

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7 邓必俊，陶星法，张 颖，等.中老年非典型胸痛患者无创性检查与冠状动脉造影结果分析〔J〕.临床医学，2006;26(5):5-7.