双源CT与冠状动脉造影在冠心病患者冠状动脉支架内再狭窄评估中的价值

黄猛珣 王联发

(安徽医科大学附属解放军临床学院 中国人民解放军第105医院心内二科，安徽 合肥 230031)

经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前治疗冠心病的首选方法，它的出现让患者避免了外科冠状动脉旁路移植手术带来的痛苦。然而，冠状动脉支架内再狭窄(ISR)成为影响PCI广泛开展和临床应用效果的主要原因。ISR多发生在术后1～3个月，目前尚无有效的方法抑制或治疗ISR。金属裸支架术后冠状动脉再狭窄发生率较高，可达30% ～40%〔1〕，随后出现的药物洗脱支架仍达到了10%左右〔2〕。如何早期发现冠状动脉ISR成为支架治疗冠心病的难题。冠状动脉造影(CAG)虽然是目前诊断ISR的金标准，然而，它毕竟是一种有创检查而且价格昂贵，探寻一种无创、低廉、可靠的检查ISR的方法，具有重要意义。双源CT(DSCT)的时间分辨率达到了83 ms，使获得冠状动脉及冠状动脉支架高质量的图像成为可能。本试验通过对支架术后患者行DSCT检查，并在同期(2 w内)行CAG检查，比较二者的结果，评价DSCT在诊断ISR中的可行性。

1 资料与方法

1.1 资料 采用前瞻性研究方法，选择2008年7月至2011年3月在我院行冠状动脉支架置入术后复诊的106例冠心病患者(共置入173枚支架)纳入本研究，其中男性68例，女性38例，年龄43～82岁，平均(64.7±10.4)岁。所有患者除房颤患者5例外，其余患者节律规则，平均心率(70.6±14.7)次/min，扫描期间未发生心律异常。排除对碘造影剂过敏、肾衰竭或患有严重肺疾病的患者;如有服用双胍类降糖药的患者，停药2 d后安排检查。

1.2 扫描技术 DSCT采用德国西门子公司(Somatom Definition，Siemens Medical Solutions)扫描仪。检查前5 min常规舌下含硝酸甘油0.5 mg，所有病例均未另外口服β受体阻滞剂。按标准操作程序进行检查:取仰卧位，屏气状态下行回顾性心电门控技术扫描心脏冠状动脉。高压注射器以5.0 ml/s的流率经肘静脉注入非离子型碘造影剂碘帕醇(370 mgI/ml)60～90 ml，之后以相同的流率注射生理盐水25 ml。在主动脉根部层面设定感兴趣区监测CT值，当CT值超过80 Hu时，延迟5 s自动触发扫描。扫描参数:准直器宽度0.6 mm，螺距0.2～0.48(随患者心率变化而变化)，有效层厚3 mm;重建间隔0.5 mm，管电压120 kV，管电流360～560 mA，旋转时间0.33 s，扫描时间6.0～9.0 s。

1.3 图像后处理方法 图像重建及后处理采用回顾性心电门控重建技术，自动生成最佳舒张期和最佳收缩期。心律不齐患者若出现图像模糊或错层影响评价，采用心电编辑方法，分别在20%～80%R-R时相中每隔5%重建一张图像，直至重建出显示左右冠状动脉图像质量最佳的一幅，然后对每例患者均行VRT、MIP、MPR、CPR重组，以清楚显示冠状动脉支架置入部位。对怀疑病变的部位选取冠脉长轴MPR及MIP、病变血管的CPR及VRT，并与横断面影像结合起来进行评估，最后做出综合分析。参照Schuijf的三分制得分行半定量分析。1分:支架及支架内管腔显示清楚，未见明显伪影;2分:支架及支架内管腔显示尚可，伪影较少，对管腔观察无明显影响或有轻度影响;3分:图像质量差，伪影多，无法观察支架内管腔结构。

1.4 支架内再狭窄的评估 DSCT:由两个经验丰富的阅片者各自利用circulation软件对CT读片，并对结果进行分析，二者意见不一致时由二人共同认定的结果作为最终结果，二位阅片者事先均不知道冠状动脉造影结果。狭窄程度的判断:采用国际通用的目测直径法分析冠状动脉狭窄程度，计算公式如下:管腔狭窄的程度=(狭窄部位近心端正常血管直径－狭窄处血管直径)/狭窄处近心端血管直径×100%。然后用机器自带软件计算狭窄程度，计算公式=(狭窄部位近心端正常血管横截面积+狭窄部位远心端正常血管横截面积-狭窄处血管横截面积×2)/(狭窄部位近心端正常血管横截面积+狭窄部位远心端正常血管横截面积)×100%。当目测法与软件计算的结果不相符时，以目测法的结果为准。评估范围:支架及两端端5 mm范围管腔。冠状动脉狭窄的分级:管腔狭窄＜50%为轻度狭窄，50%≤管腔狭窄＜75%为中度狭窄，≥75%为重度狭窄，狭窄程度达100%即为管腔闭塞。管腔狭窄≥50%被认为具有临床意义。DSCT利用利用Siemens Leonardo工作站的冠状动脉狭窄定量后处理软件测量支架的长度。

CAG:使用美国GE公司大型C臂DSA机，由2名心内科副主任医师对研究对象行选择性冠状动脉造影，并评估支架相关血管段的通畅性，在CAG上直接测量支架的内径及长度。参考冠状动脉狭窄的分级，评估支架及两端5 mm范围管腔通畅情况，管腔狭窄≥50%被认为具有临床意义。在CAG上直接测量支架的内径及长度。

在可以评价的支架中，在CAG上直接测量支架的内径及长度。DSCT利用Siemens Leonardo工作站的冠状动脉狭窄定量后处理软件测量支架的长度。再分别对内径≥3.0 mm和内径＜3.0 mm的支架进行分析，判断。

1.5 数据分析 以CAG为金标准，评价DSCT诊断冠状动脉ISR的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性。采用SPSS13.0软件包对数据进行分析，计数资料用数目及百分比表示，计算DSCT评估支架内再狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值，并探讨DSCT对支架术后ISR的评估与CAG相比有无统计学意义。然后进一步讨论CAG与DSCT对不同直径支架的再狭窄检出差异有无统计学意义。计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 DCST支架图像质量评分 在所有173枚支架中，DSCT支架图像质量评分为1分者136枚，2分者20枚，3分者17枚。DSCT可清晰显示冠状动脉支架的位置、形态、支架远近端血管及支架腔内情况。去除图像质量评分为3分的13名患者的17枚支架，DSCT可评价93例患者的156枚(90.2%)，其中直径≥3.0 mm的支架112枚，直径＜3.0 mm的支架44枚。

2.2 DCST与CAG的对比 DSCT在可评估的156枚支架中，DSCT显示有ISR的支架33枚，CAG证实存在ISR的支架38枚，5枚支架被漏诊;DSCT显示111枚支架内通畅，CAG证实支架内通畅118枚，7枚支架被误诊存在ISR。CAG与DSCT这两种方法检出ISR从支架枚数方面无统计学差异(P＞0.05)。DSCT能较准确地评价冠状动脉支架术后支架内再狭窄。DSCT诊断ISR的敏感度和特异度分别为86.8% 和94.1%，阳性预测值82.5%，阴性预测值95.7%，一致率为92.3%。

2.3 DSCT对不同直径支架ISR的评价 在可评价的直径≥3.0 mm的112枚支架中，CAG证实29枚支架出现再狭窄，DSCT显示26枚支架出现再狭窄;CAG显示83枚支架内通畅，DSCT显示79枚支架内通畅。DSCT评估 ISR的敏感性89.7%、特异性 95.2%、阳性预测值 86.7%、阴性预测值96.3%、准确性93.8%。在可评价的直径＜3.0 mm的44枚支架中，DSCT显示7枚支架出现再狭窄，CAG显示9枚支架发生再狭窄;DSCT显示32枚支架内通畅，CAG证实了35枚支架内通畅。其支架内再狭窄诊断的敏感性77.8%、特异性91.4%、阳性预测值70.0%、阴性预测值94.1%、准确性88.6%。CAG与DSCT对检出不同直径支架的再狭窄差异无统计学意义(P＞0.05)。但DSCT对直径≥3.0 mm支架的再狭窄其检出的阳性预测值、特异性、敏感性均明显优于直径＜3.0 mm支架。由此可以看出，支架越大，用DSCT评价再狭窄准确率越高。

3 讨论

冠状动脉支架置入是治疗冠心病的重大进步。然而，随之而来的ISR正越来越被重视，成为介入治疗的焦点之一。ISR是一种复杂的病理生理过程，与多种因素相关，目前，国际上对于ISR的发生机制尚未完全阐明，国内外大量研究〔3～5〕表明:介入损伤的相关因素、患者自身的相关因素、基因相关的因素是导致ISR主要三大类因素。CAG是目前判断ISR的金标准。然而，其诸多的弊端促使了放射影像学诊断技术在心血管系统的快速发展，作为运动的器官，目前很多检查手段均不理想。从1998年的4层螺旋CT(MSCT)到2004年64层MSCT，CT机的性能和扫描技术都有了很大的提升，心脏冠状动脉成像的时间和空间分辨率在不断提高。2005年，DSCT问世，使时间和空间分辨率在以往64层MSCT的基础上进一步得到提高。极大地提升了心脏CT影像的质量。以往MSCT行冠状动脉检查时为获得较好的影像质量，须在检查前服用降低心率的药物，使心率控制在60～65次/min〔6〕。国内外大量研究表明:DSCT行冠状动脉检查时无需服用控制心率的药物亦可以得到高质量的影像〔7，8〕。Pflederer〔9〕等对冠状动脉内支架的 DSCT 检查与金标准CAG对比，其对ISR评价的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为84%、95%、73%和97%，且DSCT评估ISR的效果与支架的内径成正相关。本研究经过分析结果证实，DSCT对直径≥3.0 mm的支架评估价值高，对直径＜3.0 mm支架评价效果较差，与Pflederer等〔9〕研究结果一致。

本研究不足之处在于:①研究样本量较小，且研究组的患者选择上可能存在偏倚，从而影响对结果的评价。DSCT冠状动脉成像评估ISR的准确性仍需要大量的临床研究予以证实。②由于本研究中支架内再狭窄的患者未进行血管内超声检查，支架所在管腔狭窄是由于血管新生内膜形成所致的ISR还是由于血管腔内斑块所致血管狭窄，目前很难做出评价。

本研究中支架被错误评估的原因可能在于:①冠状动脉内支架置入术后，支架以及钙化斑块在重建过程中可产生高密度伪影，干扰血管腔的对比剂充盈显影，从而影响对狭窄的测量，而被误认为ISR。②DSCT对于直径小于2 mm的血管评价受限，加上DSCT无法动态、连续观察冠状动脉内血液流动情况，易将其误判为血流正常。本研究中有一枚支架DSCT显示支架内通畅显示不清，而支架近端、远端均充盈良好，诊断为支架内通畅。而CAG显示支架接近闭塞，闭塞血管远端由于侧支循环供血充盈良好。总之，DSCT在一定程度上可代替CAG用来评估冠状动脉支架内再狭窄情况，可基本取代CAG作为大直径支架(支架直径＞3 mm)通畅情况的评估方式。相信随着CT成像技术的进步以及相关后处理软件功能的进一步完善，DSCT在评估ISR方面的优势将得到更好的发展，成为一种无创的评估ISR的检查方法。

1 Park SW，Lee CW，Kim HS，et al.Effects of cilostazol on angiographic restenosis alter coronary stent placement〔J〕.Am J Cardiol，2000;86:499-503.

2 Pendyala L，Jabara R，Shinke T，et al.Drug-eluting stents:present and future〔J〕.Cardiovasc Hematol Agents Med Chem，2008;6(2):105-15.

3 Indolfi C，Avvedimento EV，Rapacciuolo A，et al.Inhibition of cellular ras prevents smooth muscle cell proliferation after vascular injury in vivo〔J〕.Nat Med，1995;1(6):541-5.

4 王建红，郭富强.支架内再狭窄的发病机制研究〔J〕.介入放射学杂志，2008;17(10):754-7.

5 Tiroch K，Koch W，Mehilli S，et al.p27 and p53 gene polymorphisms and restenosis following coronary implantation of drug-eluting stents〔J〕.Cardiology，2009;112(4):263-9.

6 Lesehka S，Alkadhi H，Plass A，et al.Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology:first experience〔J〕.Eur Heart J，2005;26(15):1482-7.

7 Hoffmann MH，Shi H，Schmitz BL，et al.Noninvasive coronary angiography with multi-slice computed tomography〔J〕.JAMA，2005;293(20):2471-8.

8 王怡宁，金征宇，孔令燕，等.双源CT冠状动脉重建成像的图像质量及重组时相与心率的关系〔J〕.中华放射学杂志，2008;42(2):119-22.

9 Pflederer T，Marwan M，Renz A，et al.Noninvasive assessment of coronary in-stent restenosis by dual-source computed tomography〔J〕.Am J Cardiol，2009;103(6):812-7.