老年结核性脑膜炎患者误漏诊分析

莫国毅 张月华 吴 平 (六盘水市人民医院神经内科，贵州 六盘水 553000)

结核性脑膜炎呈慢性或亚急性进展，早期主要表现为头痛、低热、食欲不振、乏力、人格改变、精神异常等，晚期可出现昏迷、意识障碍、脑神经麻痹、脑膜刺激征、颅内压升高、震颤等。老年结核性脑膜炎患者常伴发其他疾病，且临床表现不明显，故有时会出现误漏诊情况〔1〕。为及早诊断老年结核性脑膜炎，降低误漏诊率，本文对我院诊治并出现误诊或漏诊情况的结核性脑膜炎老年患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 31例误漏诊的老年结核性脑膜炎患者均来源于2003年9月至2012年9月于我科接受治疗的患者。其中，男16例，女15例，年龄61～85〔平均(68.06±7.32)〕岁。慢性起病患者8例，占25.81%;亚急性起病患者10例，占32.26%;急性起病患者13例，占41.93%%。伴中毒症状者30例(96.77%)，伴脑膜刺激征者26例(83.87%)，伴头痛、发热症状者25例(80.65%)，伴恶心、呕吐症状者21例(67.74%)，伴意识障碍者16例(51.62%)，合并脑外结核11例(35.48%，肝结核2例，肺结核9例)，伴颅神经损害者11例(35.48%)，伴精神异常者9例(29.03%)，伴抽搐者7例(22.58%)，伴瘫痪者7例(22.58%)。22例患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，占70.97%;19例患者合并高血压，占61.29%;8例患者合并慢性支气管炎，占25.81%;7例患者合并糖尿病，占22.58%。

1.2 脑脊液检查 所有误漏诊患者均行脑脊液检查，首次检查结果存在异常者29例(93.55%)，其余2例患者3 d后再次复查提示脑脊液存在异常病变。23例患者存在颅内压升高，29例患者伴白细胞增高(≥10×109/L)。30例患者蛋白升高，占96.77%;16例患者多形核细胞＞50%，占51.61%;2例患者脑脊液检查提示合并其他细菌感染，占6.45%;6例患者特异性结核抗体检查(+)，占19.35%;13例患者氯化物、血糖降低，占41.94%。

1.3 影像学检查 核磁共振或CT检查提示低密度灶散在于脑实质者6例，占19.35%;颅底膜、侧裂池增厚者11例，占35.48%;伴脑室周围组织密度减小者1例，占3.23%;脑室体积增大者4例，占12.90%;低密度灶散在于脑干者2例，占6.45%;伴脑部肿瘤者3例，占9.68%;伴脑脓肿者2例，占6.45%;脑部无明显异常改变者7例，占22.58%;伴脑不同程度萎缩者12例，占38.71%。

2 结果

2.1 误诊、漏诊情况 误诊为化脓性脑膜炎7例(22.58)%，病毒性脑膜炎5例(16.13)%，流行性乙型脑炎2例(6.45)%，脑转移瘤3例(9.67)%，脑积水2例(6.45)%，脑脓肿2例(6.45)%，脑梗死2例(6.45)%，肺结核3例(9.67)%，肝结核2例(6.45)%，肺心病1例(3.23)%，精神病1例(3.23)%，慢性紧张性头痛1例(3.23)%。其中，3例患者在治疗前使用糖皮质激素，占所有老年结核性脑膜炎患者的9.68%。

2.2 治疗及转归 所有误漏诊患者一经明确诊断后，给予抗结核药联合治疗(异烟肼+利福平+链霉素+吡嗪酰胺或乙胺丁醇)，营养、脱水等辅助治疗，并根据患者病情，给予一定量的糖皮质激素。31例患者治愈 7例(22.58%)，好转 9例(29.03%)，病情恶化致患者出院4例(12.90%)，死亡11例(35.48%)。

在死亡的11例患者中，死因为溃疡所致大出血者1例(9.09%)，呼吸衰竭者 2例(18.18%)，多器官衰竭 3例(27.27%)，脑疝5例(45.46%)。

在治疗过程中，9例患者出现药物性肝炎，占29.03%，患者经停药、加用保肝药物治疗后均恢复至正常水平;7例患者出现耳鸣症状，占22.58%;6例患者停用损害听力药物链霉素后听力恢复正常，另外1例发展为永久性耳聋。

3 讨论

老年结核性脑膜炎患者的发生发展情况与机体免疫力降低具有一定的相关性。老年患者与青中年脑膜炎患者相比，更容易出现误漏诊情况。分析其原因:①发病缓:老年结核性脑膜炎患者发病以急性或亚急性为主，占74.19%，这种非慢性、非隐袭的发病情况容易误导临床医生将其诊断为病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎。②提供病史与患者实际病史间的差别。通过仔细询问患者病史不难发现，大部分老年结核性脑膜炎患者所提供的病史要短于其实际患病时长，或部分患者甚至不能提供大致的发病时间，容易影响临床医生对疾病的诊断，从而导致老年结核性脑膜炎的误漏诊。③伴发基础疾病:老年患者易合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、慢性支气管炎、糖尿病等患者并发的这些疾病的典型临床症状，会使医生忽视对老年结合性脑膜炎等其他疾病的诊断〔2～4〕。如1例慢性支气管炎患者，咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统症状表现明显，临床治疗以镇咳、祛痰、平喘等治疗为主，忽略了对患者结核性脑膜炎的诊断;1例伴肺结核的结核性脑膜炎患者，因气促、胸闷等症状明显，亦忽略了对结核性脑膜炎的诊断，最后致使患者治疗无效而死亡。④精神异常。在本项研究中，误漏诊的老年结合性脑膜炎患者精神异常发生率为29.03%，在起始治疗时，均按精神障碍性疾病进行治疗，造成误诊。⑤影像学检查结果的误导。本项研究中，因影像学检查结果提示低密度灶散在于脑实质而误诊的结核性脑膜炎患者共6例，依次被误诊为脑梗死、脑脓肿、脑萎缩等疾病。

在所有的辅助检查中，脑脊液检查是老年结核性脑膜炎诊断的主要方法，但其非典型性的改变是造成该疾病误诊为其他疾病的主要因素。在本项研究中被误漏诊的所有31例老年结核性脑膜炎患者中，无1例患者脑脊液呈其典型改变(即氯化物、糖低，蛋白定量高、分类淋巴细胞高、白细胞计数高)〔5，6〕，导致临床医生将其误诊为流行性乙型脑炎、化脓性脑膜炎等;当脑脊液培养出细菌或特异性结核抗体检测阳性率低时，容易将该疾病误诊为神经系统其他疾病。经相应的抗结核治疗后，误漏诊的老年结核性脑膜炎患者死亡率高达35.48%，提示其治疗的临床疗效及预后较差，可能与并发多种基础疾病、被误漏诊等因素有关〔7〕。糖皮质激素具有免疫抑制作用，若在抗结核治疗前应用，易出现病情加重等情况的发生，故应慎用该药物。

综上所述，老年患者因发病缓急不一、采集病史不准确、伴发基础疾病多、影像学检查结果误导等原因，容易出现结核性脑膜炎的误漏诊，但若在日常工作中，临床医生提高对该疾病的警惕性及认识，仔细询问患者既往病史，并有目的性的重复检查脑脊液，仍可降低老年结核性脑膜炎的误漏诊率，使患者及早得到治疗，改善疾病预后，提高患者存活率。

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