浅析热入血室与温病营血分证的异同

阮月芳 彭草云

（浙江省嘉兴市中医院，浙江 嘉兴 314001）

热入血室证同见于《伤寒论》及《金匮要略》，二书首次对热入血室进行了论述。后世对该证的研究颇多，争论也不少，焦点是血室到底位于何处。目前对血室的解释主要有冲脉、肝脏、冲任、胞宫等多种说法［1］，此外，也有医家认为热入血室即营血分证［2-3］。笔者拟就热入血室与营血分证的异同进行探讨。

要弄清楚何为热入血室，首先来看《伤寒论》的原文。143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。216条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈［4］。从张仲景的原文来看，热入血室是由妇女感受外邪，适逢月经来潮，病邪乘虚内陷血室所致，至于血室到底是冲脉、肝脏、冲任还是胞宫，尽管目前无统一说法，但冲为血海，肝藏血，均与“血”紧密相关，故其症状除发热恶寒外，尚有“胸胁下满，如结胸状”、“昼日明了，暮则谵语”、“下血”等症状，这些症状可分别归属于血瘀证和血热证。

再来看温病营血分证。营分证是温邪犯于营分，引起以邪热盛于营分，灼伤营阴为主要病理变化的一类证候，主要表现为身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。血分证是邪热发展到血分，引起以血热亢盛、动血耗血为主要病理变化的一类证候。主要表现为身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。

可见，热入血室与温病营血分证确有相似的地方。热入血室与“血”密切相关，甚至有认为血室指的就是血脉，因而热入血室就是热入血分。柯琴在《伤寒来苏集》中就认为“中风至七八日，寒热已过，复得寒热，发作有期，与前之往来寒热无定期者不侔，此不在气分而在血分矣……用小柴胡汤和之，使结血散，则寒热自除矣”［5］。二者在症状上有许多相似之处，热入血室可以表现为外邪乘虚入于营分或血分而见发热、谵语、下血等症状。在治疗上，热入营血分治疗以清营泄热、凉血散血为法，而热入血室也往往以清热（凉血）活血为主。随着温病学说的兴起，热入血室被引入温病学中，并且在温病学家的阐述下，热入血室证有了很大发展。如薛雪在《湿热病》篇中说“湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数。邪陷营分，宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味”［6］。王孟英［7］总结前人经验提出“温邪热入血室有三证：如经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，此宜破其血结。若经水适断，而邪乃乘血之空虚以袭之者，宜养营以清热。其邪热传营，逼血妄行，致经未当期而至者，宜清热以安营”。金寿山［8］更是认为“但临床所见热病期中，经水适来适断，不一定都成热入血室之症。热入血室是否成立，当以是否见谵语神昏，舌色紫绛为断”。据金氏所说，热入血室实即温病营血分证。可见，温病之热入血室证离不开营血分证，其治疗自然应清营凉血，因而从治法和方药上来看，热入血室逐渐向温病营血分证靠拢了。这可能是有医家认为热入血室就是营血分证的原因之一。但是，二者的区别也是显而易见的。

一是病因病机不同。热入血室是妇人经水适来或适断时外邪乘虚内陷，热与血结所致，大多数医家都认为妇人经水适来适断是诊断热入血室的必备条件。而温病学说认为营血分证是热入营分、血分，与妇人经水无关，尽管营血分证可能存在血结的情况，但热与血结也非营血分证必有之见证。二是病位不同。热入血室病位在血室，尽管对血室的具体部位有争议，但以胞宫说占优，胞宫与血脉、肝脏、冲任都有密切关系，而温病营血分证则病位明确，即营分或血分。三是症状不同。热入血室的症状主要有经水适来适断、寒热、胸胁下满、谵语、下血。而营分证以身热夜甚、心烦谵语、舌质红绛为主要症状，血分证以斑疹密布、出血及舌质深绛为主要症状。前者强调热与血结之症状，后者强调血热症状，二者的侧重点显然不同。四是治疗不同。对于热入血室的治疗，热与血结不甚者，小柴胡汤主之，后世许多医家认为小柴胡汤应加血药；热与血结甚者，刺期门，无犯胃气及上二焦。盖期门为肝经募穴，脏腑经气聚集之处，用刺期门的方法以泄肝经血分，而用药则以活血散结为主。温病营分证治疗以清营泄热为主，代表方剂如清营汤；血分证治疗以凉血散血为主，代表方剂如犀角地黄汤。前者重在活血散结，后者重在清营凉血。五是病程及预后不同。热入血室为一独立病证，现代医学认为，热入血室相当于子宫炎症、急性盆腔炎及产褥感染等［9］。因而总的来说热入血室病情相对较轻。而温病营血分证为温病的一个阶段，系温热病邪经卫气分或直接深入营血分所致，是病情的极后期，发展迅速，病情较凶险，可能出现昏、痉、厥、脱之变，或正气不足，脏气衰竭而死亡，或阴液大伤，肝肾阴虚之证。

总之，热入血室与温病营血分证既有联系，又有明显的区别。热入血室以热与血结为特征，而不必是热入血分（营分），二者在病因病机、病位、症状、治疗及病程预后等方面有均有不同，不可混为一谈。

［1］李千笛，许红.妇女“热入血室”的证治及机理探讨［J］.中国医药学报，1991，9（1）：37-38.

［2］冯吉中.热入血室与热入营血证治沟通［J］.国医论坛，1997，12（5）：6-7.

［3］肖合聚，张秀荣，陈丽萍，等.“热入血室”新解［J］.浙江中医学院学报，1993，17（2）：5-7.

［4］李培生，刘渡舟.伤寒论讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：150-152，127.

［5］柯琴.伤寒来苏集［M］.上海：上海科学技术出版社，1959：108.

［6］王孟英.温热经纬·薛生白温热病篇［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1994：48.

［7］王孟英.温热经纬［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1994：33.

［8］金寿山.温热论新编［M］.上海：上海科学技术出版社，1960：57.

［9］郝松莉，侯丽辉.“热入血室”理论探讨及证治述要［J］.天津中医药，2008，25（6）：471-474.