关于首诊原发灶不明颈部转移癌患者实施护理干预的探讨*

韩兴平 陶明珠 陈卓园园

（泸州医学院附属医院，四川 泸州 646000）

原发灶不明颈部转移癌（UPCMC）约占头颈部恶性肿瘤的2％～5％［1］。对以颈部转移癌首诊入院的患者，大部分可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶，但仍有部分患者经全面仔细检查仍未发现原发灶，从而给治疗带来困难。对这部分UPCMC患者，需要进行有效的心理护理和健康教育，使患者一方面要积极配合寻找原发病灶，同时也对转移灶和潜在原发灶进行积极的治疗。笔者根据UPCMC的临床特点制定了相应的护理干预措施并应用于临床，收到一定效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组病例为泸州医学院附属医院2010年2月至2011年10月经病理证实的60例首诊UPCMC患者，为减少干扰因素，入组条件为：（1）一个或多个颈部肿块经组织学或细胞学检查诊断为癌；（2）治疗前仍未发现原发灶者；（3）无恶性肿瘤病史或不明病灶手术史；（4）无明确的某器官系统相关症状；（5）无原发肿瘤的临床和实验报告证据。常规检查包括头颈部物理检查，胸部X线，腹部B超，肝、肾功能和血常规；部分病例行颈部B超、甲状腺扫描及对可疑部位行 CT 检查和（或）鼻咽、喉、气管、食管纤维镜检查［2］。符合条件的病例有60例，其中男性39例，女性21例；年龄23～65岁，平均48.30岁。根据就诊顺序采用单双号随机分为干预组和对照组各30例，两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组患者在接诊医师诊治后由研究者对其进行针对性的护理干预并发放健康教育宣传单；对照组在接诊医师诊治后只发放健康教育宣传单而不进行护理干预。

1.2 评定方法 （1）患者治疗配合程度的评定：由研究者对经治疗3个月后复查患者及家属询问并按下列标准进行评定。主动配合：患者严格按医嘱全疗程规律放疗、化疗或手术，积极配合医师进一步寻找原发灶，对战胜疾病的充满信心，能合理饮食和睡眠。被动配合：需要医师或家属督促下进行放疗或化疗，基本能配合医师进一步寻找原发灶，对战胜疾病缺乏充分的信心，基本能合理饮食和睡眠。拒绝配合：不能很好配合或拒绝进行放疗或化疗以及寻找原发灶的检查，悲观失望，不能合理饮食和睡眠。（2）患者治疗效果的评定：经治疗3个月后对患者进行复查以了解治疗效果。显效为颈部临床症状消失；有效为转移癌肿块体积缩小或数目减少；无效为转移癌肿块体积增大或无缩小，数目增多或无减少。

1.3 统计学处理 采用χ2检验、t检验和Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗配合情况比较 见表1。结果示干预组治疗配合程度明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗配合情况比较n（％）

2.2 两组患者治疗效果比较 见表2。结果示干预组疗效优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组疗效比较n（％）

2.3 两组患者发现原发灶的情况 干预组患者在治疗中8例（26.66％）发现原发灶，对照组在治疗中2例（6.66％）发现原发灶干预组原发灶发现率高于对照组（P＜0.05）。

3 护理干预措施

3.1 心理抚慰 通过与患者交谈，及时发现患者存在的心理问题，如UPCMC患者知道转移癌意味着肿瘤已经扩散，再加上原发灶又不清楚，以及对治疗前途的担忧都会引起患者的恐惧、抑郁及绝望等悲观情绪，从而对进一步的检查和治疗持怀疑态度。护理人员及时介入，进行具有针对性的心理护理以减轻重患者的恐惧心理，如告知患者原发灶不明，说明原发灶小或病情发展缓慢，使其减轻悲观情绪；其次，介绍UPCMC预后与是否正规治疗密切相关，经正规治疗其5年和10年生存率可分别达到79.1％和67.4％［3］，从而减轻患者的忧虑，积极配合治疗。

3.2 寻找原发灶 UPCMC中大约有2％～29％的隐性原发灶在治疗后的随访中被发现。原发灶能够较快发现者，可能处于发展状态，恶性程度高，其生存时间较前者短；能够发现原发灶，说明原发灶不在治疗（主要是放疗）范围或在放射野边缘；及时发现原发灶，可以有针对性地施行包括原发灶在内的联合根治，理论上应该优于只处理转移灶［2］。因此，寻找原发灶的意义在于尽早发现发展中的原发灶，对其进行有针对性的治疔，延长生存时间。其次，通过各种全面仔细检查仍不能发现原发灶，说明原发灶很小很隐蔽或已被控制。已有学者观察到，UPCMC患者原发灶能够发现者，其平均生存时间低于原发灶不能发现者，对此类找不到原发灶患者也不用过于担心，但临床应该严格随访。

3.3 放化疗并发症的护理 首先，让患者明确放化疗及手术治疗的适应证及意义，使患者不惧怕治疗，能够积极配合治疗。UPCMC大约70％来源于头颈部原发肿瘤，目前认为，UPCMC的颈部治疗应以放疗和手术为主，化疗作为辅助治疗手段，部分放疗不敏感的N1、N2病例应以手术治疗为主；对潜在原发灶的治疗推荐采取选择性放疗。尤其是放射治疗在本病治疗中具有重要作用，其不仅可以根治颈部转移灶，而且可以预防治疗隐性原发灶和对侧颈部转移［2-3］。其次，加强放疗并发症（如放射性皮肤反应、口腔口咽黏膜炎、胃肠道反应等）的护理。如放疗期间严密观察颈部等皮肤反应情况，对皮肤瘙痒者可分散注意力或予以无刺激性软膏外涂，出现水疱者立即消毒水疱并用无菌注射器抽出渗液并于创面敷无菌凡士林纱布已保护皮肤，并尽早用抗生素控制感染，在水疱吸收后，即采用暴露创面疗法，出现Ⅲ度和Ⅳ度患者立即终止放射治疗。对口腔口咽黏膜炎患者可常备一个饮水瓶，经常湿润口腔，每天饮水量在2500 mL以上，嘱患者保持口腔清洁，常规用漱口水含漱，做好解释，给予心理安慰，待放疗缩野后逐渐减轻或消失

3.4 饮食护理 针对患者出现的口腔黏膜炎及胃肠道反应，护理人员向其讲解营养与放疗并发症及疾病恢复的关系，鼓励患者进食高热量、高维生素食物如瘦肉、豆类、牛奶及鱼、蛋类等，多吃新鲜蔬菜及水果，少吃油炸、腌制、辛辣刺激性食物，必要时可静脉补液或给予胃肠外营养。通过正确指导患者合理饮食，加强抵抗力，以保证放疗按计划完成。

另外，重视争取家属的配合亦是护理干预的重要内容；强调治疗期间及治疗后定期随访。

4 讨论

经研究表明，对UPCMC患者实施护理干预可促进患者配合治疗并提高其治疗效果，说明该护理干预措施是促进UPCMC患者配合治疗和提高疗效的重要手段，同时还有利于原发灶的发现。进行护理干预的实践中发现，使患者了解颈部转移癌原发灶不明的可能原因及对治疗预后的影响是减轻患者焦虑心理及促使患者主动配合治疗的主要环节，因为对病变未作详细介绍，患者通常会出现两种常见的不正确的态度，一种认为病变已经扩散转移，是癌症晚期，属于不治之症，因此患者不愿配合治疗；另一种认为，由于原发灶不明，目前治疗只能针对转移灶进行治疗，属于治标不治本，因此患者对治疗前途缺乏信心，也不愿积极配合治疗。因此，对UPCMC患者必须讲明其虽然是一种转移性肿瘤，但其约70％来源于头颈部原发肿瘤，属于局部淋巴结转移，在对转移灶进行治疗的同时，通过选择性放疗也对多数潜在原发灶进行了治疗，并且结合临床统计学资料说明UPCMC通过正规治疗取得了较好的治疗效果，从而使患者建立起战胜疾病的信心。分析护理干预组中被动配合治疗的病例所占比例明显高于对照组，说明在护理干预中争取家属的配合非常重要，因为家属对患者的心理、生理及生活习惯更为了解，有条件对患者进行监督。因此，在对UPCMC患者进行护理干预时最好有家属在场。

分析护理干预组8例发现原发灶的患者，其中6例均为护理人员在护理干预的过程中密切关注伴发症状，进行相应的详细检查而发现的，此类症状大多轻微且不典型、易忽略。护理人员在随访过程中坚持全面检查，对可疑部位进行重复或多种方法检查，最终发现原发灶。因此，严格随访和仔细检查是发现原发灶的重要手段。

放射治疗是UPCMC的主要治疗方法，常见并发症有颈部放射性皮肤反应、口腔口咽黏膜炎、胃肠道反应等，尤其严重的口腔口咽黏膜炎症常常导致患者难以坚持全疗程治疗。因此，对放疗并发症的精心护理、必要的心理支持和饮食指导都将有益于促进患者配合治疗和提高疗效。

［1］张智显，马俊峰，付登礼，等.不明原发灶的颈部淋巴结转移癌的治疗探讨（附 25 例报告）［J］.中外医疗，2010，（5）：33-34.

［2］彭汉伟，曾宗渊，陈福进，等.不明原发灶颈部转移癌治疗失败原因和对策［J］.中国肿瘤临床，2004，31（14）：800-803.

［3］肖光莉，徐国镇，高黎.原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的治疗［J］.中华放射肿瘤学杂志，2002，11（2）：84-87.