嗜水气单胞菌致坏死性筋膜炎并发脓毒血症一例并文献复习

李莹莹，陈景利，冯锦昉，何明丰，张英俭

本文报道1例社区感染的无明显免疫受损病史的嗜水气单胞菌(Aeromonas hydrophila，AH)感染患者，现将诊疗过程结合相关文献进行分析。

1 病例简介

患者，男，47岁，因“双下肢疼痛渗液、发黑1 d”来诊。患者1 d前无明显诱因出现右小腿和右足肿胀、疼痛，继而迅速出现发黑及渗液，伴右大腿后方皮疹、瘀斑。在外院就诊输液治疗后症状无缓解，并逐渐出现左下肢肿胀疼痛，即转来本院。发病前3 d曾因发热、解水样便10余次在外院就诊行静脉及口服用药后症状缓解。否认药敏史、吸毒史。否认双下肢创伤、动物咬伤、化学物品接触史。否认高血压、糖尿病等病史，否认肺结核、病毒性肝炎等传染病史。

查体：体温36.5 ℃，血压129/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸126次/min，脉搏26次/min，意识清，表情淡漠，皮肤及巩膜未见黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹查体未及明显异常。肠鸣音2次/min。右侧臀部下方见满布瘀斑及瘀点，压之不褪色，无渗液。右膝以下瘀黑，部分张力性水疱破溃，创面暗红，渗液，有臭味，右足瘀肿明显，部分皮肤表皮脱落渗液。右足背动脉搏动消失，局部皮温低。左足膝以下部分稍瘀肿，压痛不明显。

急诊即查：白细胞计数(WBC)7.93×109/L，红细胞计数(RBC)3.88×1012/L，血红蛋白(HGB) 126 g/L，血细胞比容(HCT) 36.8%，血小板计数(PLT) 69×109/L，中性粒细胞百分比(NEUT)0.801，单核细胞百分比(MONO)0.082；纤维蛋白原(FBG)1 g/L，血浆凝血酶原时间(PT) 35.6 s，国际标准化比值(INR)2.78，活化部分凝血活酶时间(APTT)111.9 s，凝血酶时间(TT)37.4 s；尿素氮(BUN)11.35 mmol/L，肌酐(Cr)334 μmol/L，血糖(GLU)3.15 mmol/L，余无异常。B超示：双侧胫前胫后动脉管腔明显变窄，彩流变细，流速变慢，双下肢深静脉主干、大隐静脉回流通畅，瓣膜功能良好，未见血栓。

到诊后即予双下肢清创处理，行血培养及伤口分泌物培养，按脓毒血症液体复苏目标进行抢救治疗，予派拉西林舒巴坦钠抗感染，并予纠正水电解质紊乱、营养支持、抗炎、改善凝血功能、保护脏器等对症支持治疗。

入院7 h后，患者出现发热，测体温38.1 ℃，血压持续下降，呼吸急促，肢体坏死进一步扩大。复查：血常规：WBC 1.02×109/L，RBC 2.36×1012/L，PLT 23×109/L，HGB 76 g/L，HCT 23.1%，NEUT 0.579，MONO 0.127；凝血：FBG 0.66 g/L，PT 62.0 s，INR 4.70，APTT>300 s，D-二聚体11.1 μg/ml，纤维蛋白降解产物(FDP) 12μg/ml；尿常规：隐血(BLO)(+++)，蛋白(PRO)(++)，胆红素(BIL)(+)，离心尿镜检红细胞662个/μl，白细胞 95个/μl，透明管型 1～2个/高倍镜视野，颗粒管型 2～4个/高倍镜视野。住院生化：BUN 11.89 mmol/L，Cr 311.6 μmol/L，GLU 2.98 mmol/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST) 321 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 1749.2 U/L，血清磷酸肌酸激酶(CK) 7 058.4 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 194 U/L，余未见异常；免疫五项示：表面抗原(HBsAg)阳性， 甲胎蛋白(AFP)阳性。再次行血培养、伤口分泌物培养、细菌涂片检查，并改用泰能、万古霉素、甲硝唑抗感染，气管插管接呼吸机辅助呼吸。

患者持续发热不退，肢体坏死范围不断扩大，逐渐扩展至躯干部出现瘀斑。入院20 h后出现心跳呼吸骤停，经心肺复苏抢救无效死亡。为明确诊断再次行血培养及伤口分泌物培养。次日细菌涂片及培养结果回报：细菌涂片检查示：可见革兰阴性杆菌。3次血培养及伤口分泌物培养报告示：AH阳性。患者最后诊断：AH感染性坏死性筋膜炎并发脓毒血症。

2 讨论

本例患者发病急，病情进展极快，虽到诊后按脓毒血症液体复苏目标进行抢救治疗，但治疗效果差，WBC、HGB进行性降低，凝血功能障碍也进行性加重，最终出现多器官功能衰竭而抢救无效死亡。3次血培养及伤口分泌物培养报告示：AH阳性。明确诊断为AH感染性坏死性筋膜炎并发脓毒血症。

AH属弧菌科，气单胞菌属，是革兰阴性短杆菌，单个或成对排列，极端单生鞭毛，有动力，兼性厌氧，不产生芽孢，特殊培养条件下有荚膜产生。广泛分布于自然界水生环境中，部分菌种可致人类腹泻、急性胃肠炎、食物中毒、伤口感染、蜂窝织炎、腹膜炎、坏死性筋膜炎、败血症等，是一种典型的人-畜-鱼共患病原菌[1]。

AH产生的毒力因子包括外毒素、胞外蛋白酶、S蛋白、菌毛、外膜蛋白、脂多糖等，其最主要的致病因素是产生外毒素，包括肠毒素、溶血素和细胞毒素，其中胞外酶可以促使该菌在患者机体中繁育，释出的蛋白酶直接作用于组织，致使组织溶解坏死[2]。该菌感染可致肢体坏死、渗液，发生坏疽、坏死性筋膜炎并致败血症[3-4]。而AH所致败血症可表现为发热、寒战、休克、弥漫性血管内凝血，临床预后差，病死率为33%～70%[5]。

AH是一种条件致病菌，主要引起皮肤、软组织和肠道感染。当机体防御功能减退时可引发脓毒症等内源性感染，病情发展快、病死率高[6]。AH感染导致脓毒症、败血症多发生在免疫抑制或免疫受损患者，如肝硬化、肿瘤患者，且以院内感染为主[7-14]。国外报道显示，烧伤患者有可能因救治用水被污染或者在其他创伤、侵入性操作(如腹膜透析置管)后感染该菌并致坏死性筋膜炎、败血症[15-21]，但国内对AH感染的报道以食物中毒、腹痛腹泻等胃肠症状表现为主，且大部分研究显示AH所致胃肠炎为自限性[22-27]。

复习以上文献，对比本例患者，本例虽然诊断明确，却仍存有一些疑问：(1)AH可感染鱼类、两栖类、爬行类、鸟类和哺乳类等动物。人类感染AH后多出现胃肠道症状，预后良好。本例患者在发病前有腹泻10余次的胃肠道症状，但因为患者在外院治疗过程中未能进行相关的病原体检查，未能明确当时的胃肠道症状是否因AH感染引起。(2)既往报道中感染途径有肠道感染和肠道外感染，肠道外感染主要为菌血症和伤口感染，皮肤和软组织是继胃肠道后最常分离到气单胞菌的部位。通常继发于胃肠炎或创伤性损害以及接触污染水体后发生，伤口感染主要发生在下肢，常可导致肢体坏死、渗液，发生坏疽、坏死性筋膜炎并致败血症、脓毒血症。本例患者来诊前有胃肠道感染，来诊时以下肢症状为主，未能发现明确的下肢创伤史。患者仅在胃肠道感染后就出现内源性的下肢感染的发病机制仍未能明确。就目前的研究尚不能十分明确该病主要发生于下肢的原因，只能从症状上判别，容易导致该病诊治上的延误和失败。(3)AH感染导致脓毒症、败血症多发生于有基础疾病，尤其是免疫抑制或免疫受损的患者，如肿瘤、肝硬化等患者。但是本例患者并无明确的免疫抑制及免疫受损情况。(4)AH感染导致脓毒症主要临床表现为患肢疼痛，皮肤肿胀、张力性水疱、发黑、皮下淤血、表皮坏死、渗液。患者出现发热、休克、弥漫性血管内凝血、肝肾功能衰竭、呼吸衰竭，血常规表现为WBC正常或降低、HGB进行性下降、严重凝血功能障碍，Cr、BUN、转氨酶进行性上升等，病情发病急剧，进展极快，治疗效果差，病死率高。该患者在外院治疗过程中并未行相关的病原体检查，因此在我院治疗的早期并未能考虑该病的可能。而在我院住院治疗期间进行了多项相关的检查包括病原体检查，但因病原体检查需要一定的时间，在明确病原体结果出来前患者已经病重不治。由此提醒我们，尽管抗生素的使用让感染性疾病的危害逐渐减少，但是对于考虑感染性疾病的患者，临床仍需尽早行病原体及相关药敏检测，一方面可以使抗感染治疗用药更加明确，另一方面还可以使临床治疗对患者的预后更有预见性，及早发现可能导致不良预后的特殊感染并进行干预。

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