妊娠期肝内胆汁淤积症对围生儿结局的影响

宁建英，刘 莹，谷 强

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)常发生于妊娠中晚期，为妊娠期特有疾病，主要危及胎儿的生长发育，可导致羊水胎粪污染、胎儿早产、新生儿肺炎，甚至胎死宫内等严重妊娠结局[1]，临床上ICP孕妇主要以皮肤黄疸、瘙痒以及实验室检查中血胆汁酸增高为主要特征。目前，对于ICP导致围生儿不良结局的发生机制尚不清楚，因此早期发现，积极进行临床干预对于围生儿结局具有决定性意义。本文主要对我院收治的76例ICP孕妇进行分析，比较其与正常孕妇在羊水污染、新生儿窒息等不同围生儿结局方面的差异，为后续研究提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月—2012年6月在我院产科住院分娩的ICP孕妇76例为观察组，以同期入院分娩的正常孕妇76例为对照组。两组孕妇均为初产妇、单胎，在一般资料方面差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。纳入者参照《中华妇产科杂志》诊断ICP的诊断标准[2]。排除妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠期肝胆系统疾病或其他皮肤病者。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 观察两组孕妇的羊水污染率、早产儿率、新生儿窒息率、新生儿肺炎率及围生儿死亡率。

1.2.2 检测指标 依据孕妇血清学检查指标将观察组分为两组：A组血清总胆汁酸为10～40 μmol/L，谷氨酸氨基转移酶<200 U/L；B组血清总胆汁酸>40 μmol/L，谷氨酸氨基转移酶≥200 U/L。血清总胆汁酸的参考值为：0～10 μmol/L。

2 结果

2.1 两组围生儿结局比较 观察组的羊水污染率、早产儿出生率、新生儿窒息率及新生儿肺炎率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；围生儿死亡率两组比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 观察组孕妇血清学检查结果与围生儿结局的比较 B组早产儿出生率、新生儿窒息率、新生儿肺炎率均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；围生儿死亡率两组比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1 两组孕妇一般资料比较

注：*为χ2值

表2 两组围生儿结局比较〔n(%)〕

注：*采用确切概率法

表3 观察组孕妇血清学检查结果与围生儿结局的比较〔n(%)〕

注：*采用确切概率法

3 讨论

国内有报道指出，ICP的发生率具有地域性差异，我国的成都、重庆、湖南、江西都是高发地区。目前考虑ICP的发生与气候、饮食习惯相关。随着对ICP了解的深入，其不良结局越来越引起人们的重视，因此早期发现、干预、评估对围生儿结局具有决定性的意义。目前国内各大医院对于ICP发展及结局的检测指标是孕妇血清总胆汁酸及甘胆酸，但在临床实际工作中发现，甘胆酸的特异度及敏感度较差，对临床的参考价值不大，因此在本研究中主要是结合血清总胆汁酸结果进行ICP的程度分级。有学者认为母体-胎儿循环及羊水高胆汁酸水平，是ICP的生化特征之一，胎盘对胆汁酸的转运是母体-胎儿循环双向可逆的。正常妊娠中，胎儿循环中胆汁酸水平高于母体，从胎儿向母体转运是胎儿排泄胆汁酸的主要途径，而ICP时这种转运能力明显削弱，胎盘从胎儿向母体方向转运胆汁酸的能力受损，出现胆汁酸排泄受阻现象，同时母体过多的胆汁酸可以通过胎盘屏障转运至胎儿体内。有研究认为，高水平的胆汁酸可以造成胎盘绒毛表面血管痉挛，导致绒毛静脉血管阻力增加，胎儿血流灌注急剧下降，致使胎儿急性缺氧，从而引起羊水污染、胎死宫内等围生儿并发症的发生[3]。

近年来，ICP对胎儿的危害性已引起产科及儿科医生的重视，国外相关文献报道，ICP孕妇围生儿死亡率为1%～11%，胎儿宫内窘迫发生率为20%～30%，早产儿发生率为13%～60%[4]。潘小虹等[5]通过回顾性分析表明，ICP孕妇围生儿死亡率为3.4%，胎儿宫内窘迫发生率为23.6%，早产儿发生率为35.5%，吸入性肺炎发生率为10%，本研究中ICP孕妇围生儿死亡率与正常孕妇无差异，可能与研究例数过少有关，但其他结局发生情况与以上研究相似。且ICP孕妇中血清总胆汁酸水平高者其围生儿结局更危险。

新疆地处我国西北边陲，经济及医疗水平落后于内地城市，孕妇的产前筛查、管理尚不完善，因此，针对ICP孕妇的诊断、治疗尚无明确、统一的共识，本研究就我院在此方面的经验做一整理，提供一定的理论及实践依据。ICP导致的死胎、死产常突发于偶然宫缩、先兆早产或临产初期，胎儿死亡常突然发生，常规产前监护无法预测[6]。

综上，ICP孕妇减少不良妊娠结局不仅要加强孕产妇系统管理、加强胎儿监护，同时若胎儿有宫内窘迫且胎儿已成熟，应适时终止妊娠。因此，合适的妊娠时机十分重要，我院针对ICP孕妇终止妊娠的标准为：(1)尽早终止妊娠；孕周>37周，血清总胆汁酸≥30 μmol/L，有黄疸或者是总胆红素≤20 μmol/L；(2)孕周34～37周血清总胆汁酸>40 μmol/L，或既往有因ICP导致围生儿死亡病史的；(3)孕周32～34周重度ICP，保胎药物无效；(4)孕周>28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。在现有的技术条件下，如何早期发现及评估妊娠结局，做到早发现、早诊断、及时果断处理，是降低死亡率、改善ICP孕妇妊娠结局的重要手段。

1 胥银宇.妊娠期肝内胆汁淤积症胆汁酸肝酶指标对围生儿预后的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(6)：445-446.

2 贺晶.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南[J].中华妇产科杂志，2011，46(5)：391-394.

3 Lee RH，Kwok KM，Ingles S，et al.Pregnancy outcomes during an era of aggressive management for intrathepatic cholestasis of pregnancy[J].Am J Perinatol，2008，25(6)：341-345.

4 Germain AM，Kato S，Carvajal JA，et al.Bile acids increase response and expression of human myometrial oxytocin receptor[J].Am J Obstet Gynecol，2003，189(2)：577-582.

5 潘小虹，朱维培.妊娠期肝内胆汁淤积症203例临床分析[J].中国医学创新，2012，9(4)：28-29.

6 杨在春.35例妊娠期肝内胆汁淤积症临床观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(3)：441.