早期经皮微创气管切开治疗原发性脑干出血的疗效观察

严晓阳,孙亚锋,吴红霞

原发性脑干出血约占全部脑出血的10%[1],是脑血管疾病中预后最差、病死率最高的疾病。反复肺部感染、中枢性呼吸循环衰竭是原发性脑干出血的首要死因[2]。降低肺部感染发生率、控制中枢性呼吸循环衰竭是治疗原发性脑干出血的关键,气管切开建立人工气道并采用机械辅助通气在此过程中至关重要。传统的气管切开手术气管切开的时机存在争议,随着经皮微创气管切开(PDT)的不断推广,早期气管切开得到了更多的应用。本研究通过回顾性分析我院近年来收治的原发性脑干出血患者的临床资料,观察早期PDT治疗原发性脑干出血的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006—2012年我院ICU收治的原发性脑干出血患者65例,入选标准：(1)发病后立即送入我院,无外院治疗经过；(2)入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分,伴有呼吸功能障碍；(3)入院6 h内行气管插管；(4)不合并脑干区域以外脑出血；(5)既往无气管切开手术史,无急性或重度慢性肺部疾病。根据发病后行PDT的时间将患者分为早期PDT组34例(发病后5 d内,平均3.5 d)和对照组31例(发病后5 d后,平均10.1 d),两组患者的性别构成、平均年龄、疾病构成及入院24 h内急性生理和慢性健康状况评价系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、GCS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05,见表1),具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者于入院6 h内行气管插管,保护气道；参考文献[3]中的方法行PDT,采用PORTE公司生产的一次性经皮气管切开导管套件,遵循seldinger穿刺原理。患者取仰卧位,肩下垫枕,头后仰,颈部拉直,伴颈髓损伤者取平卧位,尽量使头颈保持中线位。常规消毒、铺单,局部麻醉满意后以患者颈前正中第1～3气管软骨环之间为穿刺点,做一长1.0～1.5 cm皮肤横切口,肥胖或定位困难患者,可选取胸骨上凹1横指处与喉结连线中点为穿刺点。皮肤横切口切开表皮即可,然后用穿刺针略向剑突方向倾斜穿刺,确定穿刺成功后,拔出针芯导入导丝,依次用扩管器及扩张钳将气管开口扩至适当大小,沿导丝送入气管导管,将导丝及内芯一并拔除,立即给予吸氧并充分吸痰,固定气管套管。所有患者在气管切开过程中均采用纤维支气管镜辅助确认导丝位置,以避免误伤食管及其他组织。所有患者完成PDT后床头抬高30°,经鼻胃管进食或静脉营养,机械通气持续加温加湿；常规翻身、拍背、吸痰,1次/2 h；每周进行2次痰培养及1次床旁胸片检查,感染早期予以经验抗感染治疗,获得痰培养报告后选择敏感抗生素。

表1 两组患者的一般资料比较

注：*为χ2值；△脑桥出血包括合并出血破入脑室,对照组波及延髓9例、波及中脑1例,早期PDT组波及延髓13例、波及中脑1例；APACHEⅡ=急性生理和慢性健康状况评价系统Ⅱ,GCS=格拉斯哥昏迷量表

表2 两组患者的观察指标比较

注：*为χ2值；HAP=院内获得性肺炎

1.3 观察指标 患者行PDT后即开始观察,死亡或转出中心ICU视为观察终点。观察两组患者低氧血症[4]发生次数、镇静药物(咪达唑仑)用量、院内获得性肺炎(HAP)发生率[5]、病死率、抗生素使用时间(指确认HAP后开始使用抗生素抗感染的时间,不包括预防性使用抗生素的时间)、机械通气时间。

2 结果

早期PDT组低氧血症发生次数、HAP发生率低于对照组,镇静药物用量、抗生素使用时间、机械通气时间少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)；两组病死率比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

3 讨论

目前,关于行PDT时机仍存在争议,尚未形成统一的标准[6-7],因此,进行早期PDT临床价值的研究,促进相关标准出台显得尤为迫切。行PDT时机的选择归根结底是对气管插管及气管切开利弊的权衡,气管插管存在以下弊端：(1)造成气道延长,气道阻力增加,呼吸做功增加,呼吸肌易疲劳；(2)吸痰不便、不彻底,增加HAP发生率；(3)造成口、咽喉、声门及气道损伤；(4)存在脱管、折管、导管错位危险；(5)患者不适感明显增加,造成镇静药物用量增加。气管切开可弥补气管插管的上述弊端,还可减小呼吸道阻力使患者呼吸做功减少,更有助于患者早日脱机。但传统气管切开术存在切口大、出血多、手术时间长、感染风险大、容易损伤周边组织等缺点,有时甚至会造成严重后果。Sheldon 等于1950年提出了经皮扩张气管切开术的概念并不断改进,最终发展为成熟的PDT,PDT使气管切开技术大为简化,其切口小、出血少、损伤周边组织的风险低、手术感染机会小、患者术后切口愈合快、切口瘢痕小且不影响美观,最大限度地弥补了传统气管切开术的不足,为气管切开时机的选择提供了更多有利条件[8]。

近年来关于早期PDT的有益性研究较多,但关于早期PDT治疗原发性脑干出血的临床研究较少。本研究中所有患者在入院6 h内进行了气管插管,有效保护了气道。研究结果显示,早期PDT组低氧血症发生次数、HAP发生率低于对照组,镇静药物用量、抗生素使用时间、机械通气时间少于对照组,而两组病死率未见明显差异。表明早期PDT可提高原发性脑干出血患者通气质量,减少机械通气时间,降低HAP发生率,减少因HAP等导致的低氧血症。低氧血症可导致脑组织继发性损伤、重要脏器功能障碍甚至多器官功能障碍综合征(MODS)等。早期PDT可降低患者不适感,降低患者因躁动不安造成的大脑能耗及大脑耗氧,从而减少镇静药物用量,更有利于大脑功能的修复。虽然早期PDT的积极作用最终未能降低原发性脑干出血患者病死率,但能间接降低住院时间及住院费用[9],其降低患者不适感的作用也更加符合人文关怀要求。总之,早期PDT治疗原发性脑干出血疗效确切,值得临床推广应用。

由于近年来对早期PDT临床疗效及安全性的普遍认同,本研究纳入的早期PDT组患者多为近几年病例,但我院中心ICU的HAP感染菌谱从2006年到2012年有一定变化,前些年主要为鲍曼不动杆菌,而近几年主要为洋葱假单胞菌,而随着时间推移,同一细菌的耐药情况也存在变化。由于条件限制,本研究未能对以上因素可能对研究结果造成的影响进行分析,所得结论仍需进一步研究验证。

1 张锡铎,赵飞丽,张鹏.脑干出血64例诊治体会[J].陕西医学杂志,2013,42(3)：373-374.

2 聂郁林,刘泽,余少雄,等.自发性脑干出血的临床特点及预后[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(3)：62-63.

3 傅建军，祝胜，钱锁开,等.微创气管切开在神经外科危重患者抢救中的应用[J].南昌大学学报：医学版,2012,52(11):37-39.

4 Rowat AM,Dennis MS,Wardlaw JM.Hypoxaemia in acute stroke is frequent and worsens outcome[J].Cerebrovasc Dis,2006,21(3)：166-172.

5 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].现代实用医学,2002,14(3)：160-161.

6 Rumbak MJ,Newton M,Truncale T,et al.A prospective,randomized,study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation(delayed tracheotomy)in critically ill medical patients[J].Crit Care Med,2004,32(8)：1689-1694.

7 Blot F,Similowski T,Trouillet JL,et al.Early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in unselected severely ill ICU patients[J].Intensive Care Med,2008,34(10)：1779-1787.

8 高福泉,颜卫峰,赵铭山,等.经皮扩张气管切开术治疗危重患者的临床应用价值[J].山东医药,2006,46(10)：10.

9 张为民,方强,程旭萍,等.重症脑卒中早期开放人工气道的临床价值评价研究[J].中国全科医学,2010,13(6)：1757-1759.