影响正常压力性脑积水V－P分流术疗效的因素分析

黄传江 葛鹏飞 罗毅男 乔赵娜(吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 3002)

正常压力性脑积水(NPH)，又称作交通性脑积水、隐性脑积水，它是指虽然脑积水引起脑室扩大，但是脑脊液压力仍在正常范围内的一类脑积水症候群。NPH仍是临床上的常见病和多发病。目前脑室腹腔分流术(V-P分流术)仍是治疗该病的主要手术方法。尽管分流装置不断改进，但是术后常见的并发症直接关系到手术的疗效与成败。Kesde等〔1〕回顾性研究发现:V-P分流术后1年内各种并发症发生率达40%，2年内高达50%，各种并发症中，常见的是分流管梗阻、术后感染〔2〕，其他并发症如颅内出血、过度分流或分流不足、肠粘连、肠梗阻、腹腔假性囊肿等发病率相对较低。因此，分析并总结影响NPH患者行V-P分流术后的疗效的因素，并给予有针对性的改正方法，对改善患者的预后仍具有重要的意义。

1 选择合适的引流管

根据Bol等的意见，V-P分流术后并发症的发生与引流管的动力学作用选择不当有密切的关系。由于引流管的压力太高不能很好地引流过多的脑脊液，而过低又有使脑脊液引流过度的风险〔3〕。以上情况我们认为主要源于对颅内压了解不够深刻，由颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、脑膜炎等病因引起的正常压力性脑积水，脑脊液在基底池中的循环通路发生障碍而导致脑室系统压力暂时性逐渐增高，这种情况会使脑室逐渐扩大，这就为吸收脑脊液提供了相对更大的吸收面，引起颅内压下降至正常范围内。若脑脊液的压强再度超过了脑室壁的弹性张力时，脑室可再度扩大，引发恶性循环〔4〕。另外，分流的管选择要考虑有无减压窗，由于脑脊液的分流量多少不仅与分流管有关，也与颅内压高低有关，所以因颅骨缺损对颅内压增高的缓冲作用会降低颅内压，从而会影响分流管的选择。

现在主要有两种意见，一些专家主张正常压力性脑积水应采用低压管，亦有很多专家主张采用中压管。临床研究与患者预后统计提示低于140 mmH2O采用中压分流管无明显疗效，选用低压管效果较好，反之则采用中压管较好。另外，可以使用可调压式分流管，它不仅避免了术前估计颅内压高低的不确定性，而且可以根据在术中测得的颅内压调整阀门压力。术后还可以根据临床症状及头颅CT/MRI所示脑积水缓解情况对阀门压力设定值进行重新调整，避免脑脊液分流不足或分流过度出现的并发症，能够更好地减轻脑积水症状〔5，6〕。

2 积极预防分流管堵塞

导致V-P分流术分流管堵塞的原因一般分为以下两点:(1)分流管颅内端留置不当引起堵塞。对于交通性脑积水，在临床上最常发生分流管堵塞，以颅内端堵塞多见。究其原因我们认为主要以下几点:①V-P引流管脑室端被脉络膜包裹。②脑室端过长刺入脑室壁或对侧脑室。③脑脊液蛋白含量较高。(2)腹部有并发症等引起腹腔端被腹腔大网膜包裹堵塞。需手术的并发症有导管末端大网膜包裹性囊肿并扭转、游离导管穿破空腔脏器或突出体外等，这类并发症罕见。

2.1 脑室段尖端堵塞原因分析与解决办法 据报道〔6〕V-P分流管脑室段尖端位置是引起梗阻的主要原因之一，其位于侧脑室额角区、体部、三角区的阻塞率自后向前递减。究其原因，有研究认为管子对脉络丛和脑室壁的刺激引起脉络丛绒毛的延展和胶质血管反应性增生，加之脑脊液流出时的抽吸作用致使脉络丛绒毛或和反应性胶质血管进入尖端的排放孔内使其堵塞。为避免以上因素的影响，可以行右侧脑室额角穿刺，因为该区域相对为脑功能亚区，可以避免因脑损伤引起的功能缺陷〔7〕，提高患者生活质量，而且方便术后患者自行按压阀门。为使尖端能准确放置在额角，从枕部穿刺时应严格掌握穿刺方向使其与脑室纵轴平行，待出现脑脊液后即拔针芯，将软管送达预定深度，以8.5 cm为宜。从额角穿刺时可在穿刺流出脑脊液后拔出针芯，再将软管进2～3 cm放置在额角内，管子尖端距穿刺点颅骨外板的距离以6～7 cm为宜〔8〕。笔者体会减少堵塞应注意以下几个方面:(1)术前脑脊液蛋白、细胞数应正常或接近正常。(2)尽量选择脑室额角穿刺，长度应适宜。(3)应避免分流管损伤或扭曲〔9〕。(4)脑室端穿刺的时候，应尽量避免穿入脑室侧壁或对侧脑室。

2.2 腹腔段堵塞原因分析与解决办法 行V-P分流术后早期分流管腹腔段堵塞的原因一般是大网膜受刺激产生短暂的无菌性炎症反应，分流管腹腔端被腹腔大网膜包裹、堵塞甚至形成包裹性积液〔10〕。需手术的腹部并发症有导管末端大网膜包裹性囊肿并扭转、游离导管穿破空腔脏器或突出体外等。

为避免腹腔段堵塞，要严格遵从手术的适应证，特别是腹腔、头颈或胸腹部手术区内皮肤感染者禁忌手术。手术过程中打开腹腔时，应避免损伤腹腔脏器及血液流入腹腔引起腹腔端堵塞。手术时应尽量保留腹腔段有足够长度，一般腹腔端置入20 cm以上且游离，以防止大网膜包绕，或将其置于肝脏膈面以减少堵塞机会。有报道证实，腹腔镜下人工气腹能使肝膈间隙显露良好，手术操作空间大，使分流效果更加满意〔11〕，在手术过程中打开腹腔时，应使术野尽量干净，避免损伤腹腔脏器及血液流入腹腔，以减轻术区无菌性炎症与管周粘连〔12〕。

2.3 分流管穿透胃肠道 分流管穿透胃肠道以小儿多见。一般发生在分流术后约1个月，腹腔段游离的导管穿破肠腔由肛门突出体外。究其原因:(1)导管硬度相对过大，末端尖头长期刺激而穿破肠腔。(2)对于小儿，由于分流管一般过长，在使用的过程中需要剪去一部分，剪端处理不够圆钝更容易导致腹腔段游离的导管穿破肠腔。(3)患者体弱，肠壁较薄，易于被导管刺穿。

3 防治分流管过度分流

引流管过度分流主要表现为硬膜下积液、慢性硬膜下血肿、裂隙状脑室。硬膜下积液是由于过度分流使大脑半球过度塌陷导致脑外间隙相对扩大。慢性硬膜下血肿是因为过度分流使颅内压急剧下降，大脑皮层过度下陷，导致皮层表面的血管断裂引起出血产生。裂隙状脑室综合征的发病率较低，文献报道〔13〕为16%，产生这种现象的原因主要是手术选择的压力阀与颅内压不匹配。

目前脑脊液过度分流仍是临床难题，通过选择恰当的分流管能明显减少过度分流的发生。如果患者术后出现低颅压状态，可以通过采取卧床、逐步过渡体位和多进盐水等措施缓解病情，颅骨缺损的患者，主张尽量在分流术同期完成颅骨成形修补术。另外，选择可调压式分流管能够很好地避免该并发症的发生率。

4 积极防治感染

感染是V-P分流术后最严重的并发症，且是造成分流管梗阻的原因之一，直接影响手术效果。因此，预防术后感染是手术成功的关键。V-P分流术后感染的发生机会较前减少，现在感染的发生率大约5%～18%。为减少感染的发生，需要在加强术者外科手术中无菌观念、提高手术技能以缩短手术时间，注意提高患者的免疫力等方面下功夫。

4.1 早期感染的原因及其预防 V-P分流术后感染的病例中，一般早期感染与手术相关:术者术中无菌观念不强、分流装置消毒不规范、术后患者触碰刀口或颅内原有感染未彻底治愈、伤口污染等都是早期感染的重要原因。所以预防早期感染重在手术这一关，术前需严格控制手术适应证，必须进行脑脊液检查，确保彻底治愈颅内原有感染，患者在良好状态下实施手术。术中严格无菌操作是预防分流术后颅内感染的关键步骤，另外术中不要过早拆除分流装置包装，避免其过早暴露于空气中吸附空气中的灰尘、细菌，使用前可用万古霉素盐水浸泡，术前2 h预防性静脉使用敏感抗生素。充分术前准备，尽量减短术中操作时间。术前通过CT标出个性化脑室穿刺线路，以避免穿刺位置不当或反复穿刺。腹腔端放置分流管时，通过腹腔穿刺装置穿刺腹腔隧道，然后把分流管放入腹腔内可明显缩短手术时间〔14〕，减少术中感染机会。Kulkarni等〔15〕建议减少分流装置接触手套的次数以避免、降低感染的机会。Tulipan等〔16〕研究发现术中采用双层手套能明显降低感染率。对于可疑感染或者已感染的患者，必须早期有针对性的选用敏感抗生素。早期感染的致病菌以革兰阳性球菌为主，多见表皮葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌。有研究报道，应用克林霉素和利福平浸泡侧V-P分流管可以减少在动物模型中感染的发生，临床试验也暗示此方法有良好的应用前景〔17〕。再者，术后必须告知患者对头部、腹部以及分流管道等处要加强自我防护意识以进行自我保护。由于感染的病原菌主要来自患者的皮肤，因此针对患者的护理工作应该小心，以便去除可能发生感染的潜在因素，随时注意清洁刀口，以便及时发现症状并有针对性的处理。

4.2 晚期感染的原因及其预防 晚期感染(一般指术后超过一个月的感染)其致病因素一般认为与以下因素有关:(1)患者机体免疫力低下。(2)部分病人搔抓皮肤致分流管外露，引起感染。(3)较瘦的患者或者小孩，由于患者皮下脂肪少，分流管及其阀门容易摩擦或受压引起使皮肤缺损、分流管外露而感染。(4)腹部炎症致颅内逆行感染。少数抵抗力低下的患者可出现原发性腹膜炎，腹腔内炎症极易逆行引起颅内感染。晚期感染致病菌范围较广，多为肠道内细菌，预防原则主要在于提高患者的抵抗力。Bayston〔18〕报道，年龄＜6个月和＞61岁的患者其发病率分别为20%和16.7%，明显高于平均值。该项研究间接证明，免疫力低下的患者，感染的发生率明显高于平均值。

脑积水分流术后感染一旦发生则应立即予以积极救治，早期大剂量选用能通过血脑屏障的广谱抗菌素，最好在脑脊液培养+药敏结果指导下选用，必要时联合应用抗菌素，若抗菌素治疗能尽快地控制感染扩展，则可保留分流管，若感染不能在短时间内控制，则需拔除分流管，有研究〔19〕表明，分流术后感染的患者中出现反复感染的几率为19.2%，反复感染时致病菌在分流管上增殖形成生物膜，保护其免受抗生素的杀害，所以反复感染的患者需要拔出分流管。每日腰椎穿刺引流炎性脑脊液及鞘内注入稀释的抗菌素是治疗分流术后感染的主要手段，必要时将导管置于腰大池内，持续引流脑脊液同时鞘内注入抗菌素直到椎管内脑脊液白细胞计数正常为止。对重症脑室炎患者，可采取脑室内留置双腔套管，用配有抗菌素的生理盐水24 h持续冲洗，直到脑室内CSF白细胞计数正常为止〔20〕。

5 其他并发症

5.1 颅内岀血与颅内积气 颅内出血、积气的主要原因为手术时穿刺次数过多及分流术后颅内压骤降。所以手术时应尽量一次性穿刺成功，避免反复多次穿刺。硬膜切口要尽量小，避免短时间内过多排放脑脊液。使用有抗虹吸功能的分流装置时，不宜过频地按压阀门。术后患者避免剧烈运动及头部碰撞，如条件允许可应用可调压分流管。有新鲜岀血者，不能使用常规分流装置，可改用单根分流管。

5.2 癫痫 V-P分流术后癫痫的主要原因为脑室穿刺时损伤皮质引起，特别是操作过程中反复穿刺。为避免术后癫痫的发生，术前应严格制定脑室穿刺方案，手术定位更准确以减少穿刺次数，减少对脑皮质的损伤。

5.3 分流管脱落 此项并发症一般认为是分流管的构造不同引起的。齐平建等〔21〕分析认为直筒金属式接头的分流管固定欠牢固，一旦有张力，分流管便很易脱落;而构造为硅胶接头的进口分流管呈纺锤型，固定更容易且牢固，有张力时不易脱落。

6 结论

引起V-P分流术并发症的原因是多方面的，要求临床工作者提高自身手术、医疗水平的同时根据不同患者的具体情况，选择合适的分流装置，积极预防感染，并且努力降低已出现的并发症的危害，提高患者生活质量。

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