喻嘉言祛邪反应学术思想探析

谭永东

(上海市嘉定区南翔医院中医科，上海 201802)

明末清初著名的三大医家之一喻嘉言先生，江西新建县人，崇尚《内经》、《伤寒杂病论》，著有《尚论》、《寓意草》、《医门法律》等，这些著作集中体现了他的学术思想，对中医学术发展产生了特有的影响。《寓意草》是反映喻氏一生临床诊疗活动的医案医话，其中有部分医案记载了喻氏治病祛邪后出现的反应及其相应的处理方法，今就此内容对其祛邪反应学术思想做一探讨。

1 依证候确定祛邪反应顺逆

喻氏在治疗疾病的过程中，非常重视祛邪反应的出现，认为这是对疾病正确治疗与否的体现，对进一步治疗有很大的影响，具有对疾病病情顺逆判断的指南作用。因此，他多从治疗后出现的症状上去分析判定疾病经祛邪后反应是逆证还是顺证，如“论内伤转疟宜防虚脱并治验”［1］一案中，袁氏素有房劳内伤，因小感转自成疟，寒热往来，气急神扬、精神恍惚。服喻氏处方独参汤后，出现“大汗不止，昏不知人，口流白沫，灌药难入”的反应，直到傍晚“白沫转从大孔遗出”。喻氏喜曰:“沫下行可无恐矣”，以附子理中汤连进4小剂而病好转。大汗淋漓、精神恍惚、口流白沫、药食不入，这些都是治病祛邪后的反应，危急、凶险但“白沫转从大孔遗出”，即是喻氏判定病无险情、病势转佳的标识。又如“辨痢疾种种受证不同随证治验”，其中“浦君艺病痢疾案”［2］，“下利昼夜百余行，不但粥饮直出，即人参浓膏，才吞入喉，已汨汨从汤奔下”，喻氏以大剂四君子汤加赤石脂、禹余粮治之，“其下奔之势少衰”，但“腹中痛不可忍”。喻曰:“此正所谓通则不痛，痛则不通之说，不痛则危，痛则安”，以腹中痛证的出现判断为病势转佳。而在“辨黄起潜，黄曙修时气伤寒治各不同”［3］案中，黄起潜氏春月病温，年纪偏大而病势轻，稍与解表药后出现“头面甚红”的祛邪反应。喻氏认为这是“下元虚惫，阳浮于上”的戴阳证，以人参附子收拾阳气，加葱白透表以散外邪，否则“孤阳飞越，危殆立至”，望八老人患春温，虽病轻，但稍解表祛邪后即出现“头面甚红”，喻氏据此即判为病情转逆。

2 喻氏对祛邪反应的处置方法

2.1 有胆有识之守方

对于祛邪反应的处理，早在《伤寒论》中就有多处论及，如治少阳病兼水饮内结之柴胡桂枝干姜汤证，方后即云:初服微烦，复服汗出即愈［4］。此“微烦”便是祛邪后的反应，“复服”即是处置手段。因此处置上是守方还是更方治疗，就取决于医者的临床学识了。如“辨徐国祯伤寒疑难急证治验”案［5］，徐氏真寒假热，身热目赤，异常大燥。喻氏给予人参四逆汤后出现“寒战，嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊”等祛邪反应，喻氏据此谓之“微阳之状也，续守原方微汗热退而安”。祛邪反应后症状不加重，病情不变化，守方与否易于掌握;若病情症状加重，是否继续守方，不但是考验医者胆量，更是医者学识水平的体现。如“辨痢疾种种受证不同随证治验”［6］叶氏幼男病痢案，给予理中汤2剂，出现“不一时痢下十余行，遍地俱污”的祛邪反应，家属恐药不对症要求更方，喻氏谓“吾意在救胃气之绝”。守方连服3d，人事大转，痢势亦减，后病愈。又浦君艺病痢疾案［2］，祛邪后出现“腹中痛不可忍”的祛邪反应，患者提出“未可再服矣”!而喻氏不为所动，谓其“通则不痛，痛则不通之说是也，不痛则危，痛则安”。守方再进，病势大减而愈。

2.2 胸有成竹之更方

根据祛邪反应制定进一步的治疗措施转换方药时更需要胸有定见，因为一者可能是病情稳定，易造成顺势守方治疗还是顺势据证更方治疗的困惑;二者若病情突变加重，凶险至极，更方则更要胸有成竹、有谋有略。如“论内伤转疟宜防虚脱并治验”［1］袁氏案，患疟疾寒热往来，神已恍惚，发生“大汗不止，昏不知人，口流白沫”的祛邪反应，症状虽凶险，但喻氏一见“白沫转从大孔遗出”即转方为附子理中汤连进4小剂，“人事方苏能言”，继续治疗而愈。又如“论黄湛侯吐血暴症治验”［7］案中，黄氏吐血盆余，喉间气涌、壮热，喻氏给予人参汤加黑锡丹治疗后出现“舌柔能言，但声不出”的祛邪反应，其不为所惧，镇定自若，与阿胶及补肾药连服5d，“声出喉清，人事向安”，对于此等凶险至极的祛邪反应，若是胸无定见、无勇无谋，没有丰富的临床经验，断断是不能应对的。

2.3 言语治疗不处方

对于一些祛邪反应看似严重，但喻氏凭经验却不予治疗，仅以言语安慰之待其自愈。如“吴添官乃母厥巅疾及自病真火脱出治验”［8］案，吴添官氏患肌肉瘦削，壮热，目红腮肿，给予知柏地黄丸治疗后出现“全身疮痍黄肿，腹中饥饿，整日哭烦”的祛邪反应，喻氏勉慰:旬日后腹稍充，气不稍固，即不哭烦，后果然如此。

3 辨祛邪反应与误治现象

喻氏在“与门人定议病式”［9］中谈及“初服何药?次后再服何药”?即是对治病祛邪反应与误治的辨识。祛邪反应是对疾病施治后机体的外在反映，这些症状表现基本与原有的疾病相关联或有表现轻微，或有表现急重，但不论是病情转佳还是恶化，其总是按照原有疾病发展轨迹变化的，并能被原有疾病的病机所解释。如若是误诊误治则病情表现或有未见好转但也不加重，或病情加重出现与原有疾病无关联的证候，且原有疾病的病机所不能解释，变证百出直至不治。如“陆平叔伤寒危证治验并释门人之疑”案［10］，患者秋患三疟复受寒致发热，经他医误投参术补剂，又更医再误投人参白虎汤，致病人奄奄一息、“昏昏嘿嘿”。又如《伤寒论》曰:“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。［11］”其中之“汗”遂漏不止、恶风、小便难、四肢微急等均是误治后出现的坏证变证。

4 讨论

祛邪反应是在治疗过程中必然出现的情况，有轻、重、缓、急、顺、逆之区分，正确判断祛邪反应并采取相对应的处置方法，是一个医者必须学会且应具备的，当然它需要医者有丰富的中医临床经验和扎实的理论，其丰富的临床经验一部分来自于自身的从医历程，另一部分即是来自于前人的宝贵经验。《寓意草》中喻氏有关祛邪反应的认识及处理方法是我们需要学习和借鉴的，不仅如此，在学习其他前人名医著作中，也应注意学习和继承之，这些都是中医学中宝贵的财富之一。

［1］ 喻嘉言.快意读医案系列.寓意草［M］.鲍艳举.花宝金.侯炜点校.北京:学苑出版社，2008:65-66.

［2］ 喻嘉言.快意读医案系列.寓意草［M］.鲍艳举.花宝金.侯炜点校.北京:学苑出版社，2008:76.

［3］ 喻嘉言.快意读医案系列.寓意草［M］.鲍艳举.花宝金.侯炜点校.北京:学苑出版社，2008:62.

［4］ 李培生.伤寒论讲义［M］.上海:上海市科学技术出版社，1985:23.

［5］ 喻嘉言.快意读医案系列.寓意草［M］.鲍艳举.花宝金.侯炜点校.北京:学苑出版社，2008:60.

［6］ 喻嘉言.快意读医案系列.寓意草［M］.鲍艳举.花宝金.侯炜点校.北京:学苑出版社，2008:75-76.

［7］ 喻嘉言.快意读医案系列.寓意草［M］.鲍艳举.花宝金.侯炜点校.北京:学苑出版社，2008:80.

［8］ 喻嘉言.快意读医案系列.寓意草［M］.鲍艳举.花宝金.侯炜点校.北京:学苑出版社，2008:138-139.

［9］ 喻嘉言.快意读医案系列.寓意草［M］.鲍艳举.花宝金.侯炜点校.北京:学苑出版社，2008:49.

［10］ 喻嘉言.快意读医案系列.寓意草［M］.鲍艳举.花宝金.侯炜点校.北京:学苑出版社，2008:70.

［11］ 李培生.伤寒论讲义［M］.上海:上海市科学技术出版社，1985:148.