冠状动脉旋磨术在老年人冠状动脉钙化病变介入治疗中的应用

禚红艳 赵学忠 郝守艳

(吉林大学白求恩第一医院心血管内科，吉林 长春 130021)

老年人的冠脉病变大多数为钙化病变，中重度钙化病变是导致PCI手术失败的主要危险因素，一些严重的钙化病变，球囊无法扩张或支架难以通过，或支架植入后极易发生支架贴壁不良，导致冠脉支架内再狭窄与亚急性血栓形成。冠状动脉旋磨术(RA)是利用高速旋转(15×105～18×105r/min)的带有钻石颗粒的旋磨头，通过机械力将冠状动脉内膜钙化斑块磨蚀成微小颗粒，消除狭窄管腔的钙化斑块，扩大冠脉管腔，重建冠脉血运。严重钙化的狭窄病变行介入治疗时，冠状动脉内旋磨术已成为首选的治疗方法。但是冠脉旋磨术的手术风险大，操作技术复杂，可发生严重的并发症〔1〕。高龄患者冠脉易发生严重钙化病变;同时，高龄本身就是冠脉介入治疗的危险因素之一。本文对32例老年人冠脉钙化病变行冠脉旋磨术治疗，并观察其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年2月至2012年11月共22个月中我院经冠状动脉造影(CAG)证实为冠状动脉钙化病变，并行RA的患者32例，其中，男21例，女11例，平均年龄(65.2±10.2)岁，其中年龄最大者为83岁。

1.2 方法

1.2.1 冠脉钙化病变的诊断及分级 冠状动脉钙化病变是沿着血管走行的高密度条形影像。在向血管内注射造影剂之前或者造影剂从血管排除后，可以看见低密度的阴影，且此阴影位于冠脉走行轨迹上，该部位即是冠脉粥样硬化斑块处，如该部位有明显的狭窄或闭塞，即可诊断为冠脉钙化。钙化的严重程度分级〔3〕:①无钙化:无任何低密度阴影;②轻度钙化;在心脏跳动时有较淡、较模糊的阴影，心脏不动时无阴影;③中度钙化:在心脏跳动时可见较清楚、且较易看到的阴影，心脏不动时无阴影;④重度钙化:在心脏跳动和不动时均可清楚看到阴影。

1.2.2 手术方法及围术期用药 术前准备:患者术前用药与常规的经皮冠状动脉介入(PCI)的术前准备基本相同。术前常规给予患者口服负荷量阿司匹林肠溶片300 mg，氯吡格雷300 mg或600 mg。手术过程:应用Seldinger法穿刺右桡动脉和(或)右股动脉，行冠状动脉造影，冠脉狭窄程度采用计算机辅助测量，狭窄段与参考血管直径(参考血管直径等于病变近端和远端正常血管直径的平均值)比较，直径减少≥75%者为冠脉介入治疗标准，给予干预。旋磨开始前，冠脉内注射硝酸甘油200μg，预防血管痉挛。将旋磨导丝送至病变血管远端，将旋磨导管沿导丝缓慢低速送至狭窄近端，然后以高速(16×105～20×105r/min)在病变处“啄食样”推进，同时向灌注管内加压注入灌注冲洗液，以减少摩擦，冷却旋磨头，同一病变部位一般旋磨3～5次，每次间隔10 s以上，直到旋磨头通过病变后进行PTCA+支架植入治疗。所有患者术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷、调脂药物等，其他药物根据患者具体情况加用。

1.2.3 手术成功标准 术后冠脉管腔残余狭窄小于20%，前向血流为TIMI 3级。无即刻并发症:围术期急性心肌梗死、死亡、冠脉穿孔及CABG。

1.2.4 术后随访 所有患者术后每个月各电话随访1次，共随访12个月，询问是否有心绞痛发作、主要心血管事件(包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建)发生等，有临床症状随时就诊。术后6～12个月建议患者复查冠状动脉造影。

2 结果

2.1 一般资料 32例患者中，不稳定型心绞痛25例，急性心肌梗死5例，有陈旧性心肌梗死病史者6例。心血管危险因素:合并高血压20例，高脂血症7例，糖尿病6例，吸烟者13例。心脏功能指标:心脏彩色多普勒显示左心功能正常(左心室射血分数＞50%)者27例，占84.375%，左心室射血分数＜50%者5例，占15.625%。

2.2 冠状动脉造影结果 32例患者冠状动脉造影示钙化病变严重程度分级均为重度钙化，其中三支病变24例，二支病变6例，单支病变2例。冠状动脉造影证实为钙化病变血管中左主干病变3处，前降支病变25处，回旋支病变10处，右冠状动脉病变11处。

2.3 冠状动脉旋磨术治疗结果 32例行冠脉内旋磨术治疗的患者，手术成功率96.88%(31/32)，冠脉血管狭窄程度由术前的(91.75±6.78)%降到＜2.8%。所有患者均联合PCI术，其中30例植入支架，共植入74枚支架。手术过程中发生并发症共2例，其中1例发生心脏停搏，给予人工胸外按压及阿托品等药物治疗后恢复窦性心率;1例发生心室颤动，给予电除颤及相应药物治疗后缓解。手术失败1例，该患者钙化病变处硬，旋磨头夹于钙化病变处，故旋磨头未能通过狭窄处，手术失败。围术期无急性心肌梗死、心源性死亡、冠脉穿孔、出血及急诊冠脉旁路移植术(CABG)等并发症。

2.4 术后随访结果 随访12个月，无1例再发心绞痛，无主要心血管事件发生(包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建等)。

3 讨论

冠状动脉钙化病变分为内膜面钙化、外膜或斑块基底部钙化〔4〕，内膜钙化可导致管腔的狭窄，这种血管病变难以行常规PCI术，必须应用冠状动脉旋磨术祛除内膜面的钙化病变后，再施行球囊扩张和支架置入术，才能顺利完成PCI术。国外有研究显示对于冠脉钙化复杂病变施行RA是一种安全、有效的技术〔5〕。但是钙化病变进行旋磨术的操作技术复杂，风险性高，易并发冠脉穿孔、无复流等，导致急性心肌梗死、心源性死亡的严重并发症，而老年人行冠脉旋磨术的更增加了这种风险的发生率。而我们的冠脉旋磨术联合PCI术治疗老年人冠脉钙化病变是安全、有效的。

本研究32例行冠脉旋磨术的老年患者中，有5例急性心肌梗死，这些患者在处理罪犯血管后，仍反复出现心绞痛，故在术后6～9 d对其钙化病变处进行旋磨治疗，围术期内均无急性心肌梗死、心源性死亡、冠脉穿孔、出血及急诊CABG等并发症的发生，有1例发生心脏骤停。因此，对于急性心肌梗死患者在急性期进行旋磨术治疗的风险较大。

心力衰竭是冠脉介入治疗的高风险因素之一。心力衰竭患者在介入治疗中极易加重心衰、发生心源性猝死及恶性心律失常。本文中心功能不全者5例，占15.625%，均未出现上述严重并发症，手术成功。这说明对于心力衰竭患者施行冠脉旋磨术治疗也是安全的。有研究〔6〕认为，冠状动脉钙化斑块经高速旋磨而成为极细微颗粒，大部分颗粒可通过毛细血管，经由肝、肺、脾中的吞噬细胞清除，对心脏血流动力学、心功能及室壁运动无明显影响，但是对于病变节段较长(＞10 mm)及狭窄严重者，一次旋磨下的颗粒较多，可能会阻塞远端毛细血管，并且由于旋磨头的机械刺激，痉挛的发生率也高，尤其对于心功能较差的患者，他们的心功能储备较差，对短暂缺血所致的心功能损伤耐受性低，极易发生无复流及冠脉痉挛。因此，在冠脉旋磨术治疗中对于心功能较差的弥漫性钙化病变患者要给予足够的重视，避免发生无复流及冠脉痉挛。

本文32例钙化病变均为重度钙化，结果发现，对于老年人冠脉多支血管病变进行旋磨术治疗是安全、有效的;对不同部位的血管钙化病变进行旋磨术治疗也是安全、有效的。对老年人的冠脉钙化病变行旋磨术治疗的手术风险较大，极易发生急性并发症，本文有1例未成功，因为该例患者的冠脉钙化病变处较硬，旋磨头被夹在病变处，避免这一现象的发生应注意在操作过程中不能硬性地推进旋磨头，而应“啄食样”地推进，说明冠脉旋磨术的手术操作方式很重要。

其次，应强调旋磨头的选择，在选择旋磨头大小时，应考虑到患者的血管内径、病变的形态、远端血管床情况、左心室功能及其他血管的状态。一般从较小的旋磨头如1.25 mm的旋磨头开始，酌情增大旋磨头，当旋磨头与血管直径之比大于0.8时，急性并发症如急性闭塞、冠脉痉挛及内膜撕裂的发生率明显增高，而选择0.5～0.6的比例较为适宜〔7〕。选择此比例既能去除病变表面钙化或纤维化斑块，又避免了直径过大的旋磨头引起内膜撕裂、无复流、血管破裂及心功能下降，可获得较高收益及较低的风险〔8〕。

另外，每次旋磨的时间间隔也是预防无复流等并发症发生的重要因素。对于弥漫性病变患者进行多次旋磨时，每次旋磨都留有足够的时间间隔(10 s以上)，以保证这些颗粒能被网状内皮系统清除，避免微血管堵塞，同时，我们在术中使用旋磨加压灌注冲洗液，该液体是在500 ml生理盐水中加入肝素5 000 U、硝酸甘油2 mg、维拉帕米2.5 mg，在旋磨时持续经冠状动脉加压滴注，部分患者术前加服钙离子拮抗剂，冠脉内注射硝酸甘油，以减少无复流及冠脉痉挛的发生。

最后，旋磨头的转速也是手术成功的关键，通常在16×105～20×105r/min，可将钙化斑块磨碎成极细小的颗粒，颗粒大小与转速有关〔9〕。绝对避免在13×105r/min时工作，因低速旋磨会造成碎屑粗大，栓塞远端血管。本文中使用的旋磨头均为1.25～1.75 mm，旋磨头大小与血管直径之比均小于0.8，且旋磨转速保持在14×105～18×105r/min，故急性并发症的发生率较低，手术的安全性得到了提高。

我们32例患者经冠脉旋磨术后置入支架，随访12个月后，无1例再发心绞痛，无1例发生主要心血管事件。这说明冠脉旋磨术治疗老年人钙化病变的远期安全性也较好。对于冠脉旋磨术远期安全性的评价主要在于观察术后支架内再狭窄率及重要的心血管事件(包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建)发生率。而支架内再狭窄是发生重要心血管事件的关键因素。钙化病变经旋磨术后置入支架可降低术后再狭窄率〔10〕。冠状动脉介入治疗术后再狭窄的因素主要有:血管壁的弹性回缩、血管内膜的增厚、血管的重构。其中，血管壁的弹性回缩是术后再狭窄的主要机制。血管内膜的增厚是对冠脉内球囊扩张及旋磨装置的损伤性反应。冠脉旋磨术是根据差异切割原理消除纤维化及钙化斑块〔11〕;实现病变部位管腔扩大、血管顺应性提高、血管弹性回缩降低的目的，同时可以使严重钙化病变的斑块处血管腔内壁更加光滑。由此可见，冠脉旋磨术后置入支架可降低支架内再狭窄，因此可减少主要心血管事件的发生，从而提高了术后的远期安全性。

综上所述，冠状动脉旋磨术联合球囊扩张及支架置入术治疗老年人冠状动脉钙化病变可以取得较高的手术成功率，围术期并发症少、术后随访主要心血管事件的发生率低，是治疗老年人冠状动脉钙化病变安全、有效的介入治疗手段。

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