内锁骨近端髓内钉粗隆髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效

袁明武 张 明 朱成明 黄站珠

(广西医科大学第四附属医院骨关节科，广西 柳州 545005)

股骨转子间骨折最常见于70岁以上的老年人，患者往往难以耐受卧床的痛苦，现多主张早期手术治疗〔1〕，把坚强的内固定及早期活动尽快恢复患者的功能作为标准的治疗方法〔2〕。本研究探讨内锁股骨近端髓内钉(ITST)(美国Zimmer公司)治疗股骨粗隆间骨折的适应证、手术技巧和临床结果。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2011年9月至2012年5月诊治的14例股骨粗隆间骨折患者，男4例，女10例，改良 Evans分型:Ⅰb型2例，Ⅱa型3例，Ⅱb型5例，Ⅲ型 4例，年龄79～90〔平均(82.8±3.9)〕岁，均为新鲜骨折，致伤原因:自行跌伤9例，汽车撞倒1例，树压伤1例，合并肱骨近端骨折1例，耻骨支骨折1例。既往有心血管病史者12例，糖尿病史8例，严重哮喘病史2例，住院期间出现肺部感染4例。合并骨盆骨折及肱骨骨折，位置尚可者均采用非手术处理。内科疾病者，处理平稳后手术。术前准备平均3 d，均采用在C型臂X线机辅助下闭合复位ITST内固定。

1.2 方法

1.2.1 内固定物 ITST粗隆间及粗隆下髓内钉固定系统，材质为22-13-5不锈钢，中空主钉直径近端为16.0～17.0 mm，远端10.0～15 mm，长度180.0 mm，近端有5°外翻，主钉与拉力螺钉的颈干角130°，前倾角15°，近端拉力螺钉1枚，J型凹槽及深螺纹设计，直径11.0 mm，长度70～120 mm可选;远端锁定螺钉1枚，直径4.5 mm，主钉远端有动力孔或静力孔横锁防旋，专利的可滑动尾帽1枚。另外，近端还可选择加用一枚直径6.5 mm的抗旋转螺钉。

1.2.2 术前准备 患者入院后如疼痛剧烈，即行手法牵引复位，皮牵引维持制动，不必行骨牵引。大多数老年患者常伴有多种内科疾患，可利用12～24 h进行诊治，但不能过于延误，术前30 min常规静脉使用抗生素。

1.2.3 手术方法 采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者仰卧位于骨科牵引床，患肢适当牵引内收内旋，肥胖病人尤其要内收，便于置入主钉，C型臂 X线机透视，基本均能复位满意，改良Evans分型Ⅲ型中部分粉碎严重者，后内侧结构游离不稳定，骨折远端有时会向下后方移位，将瞄准器从侧方抬起或由助手在臀部后方抬起可以解决对位，忌用暴力强求解剖复位。复位后于体表摸到股骨转子尖向近端沿纵向作长3～4 cm切口，逐层切开至阔筋膜后钝性用食指游离触及转子尖，以梨状窝前缘为标准进钉点，如大转子骨折有移位则可用细克氏针穿刺定位，用C型臂透视确认进钉点，弯曲改锥行皮质骨开髓，直径为3.0 mm导针置入髓腔，远端扩髓至12.0 mm，近端扩至16.00 mm，一些髓腔较宽的无需远端扩髓，将主钉及瞄准器连接好，顺导针插入髓腔，C型臂透视确认深度及评估股骨颈前倾角，3.0克氏针顺套筒穿过主钉打入股骨颈，C型臂正、侧位确认，阶梯钻扩孔，置11.0 mm拉力螺钉，位置以股骨颈中下1/3为宜〔3〕，远端横锁钉通常以静态方式置入，如骨折很稳定可选动态方式。最后在主钉内置入防旋尾帽锁定拉力钉。

1.2.4 术后处理 常规应用抗生素3～7 d和预防静脉血栓栓塞症(VTE)药物2 w。复位满意且坚强固定后早期下地活动(通常在术后第2天)，可允许患侧部分负重，对骨折没有不良影响。对一般情况较差的病人功能锻炼宜循序渐进，争取从回病房清醒后即开始，先从下肢远端足趾及踝关节的主、被动屈伸运动开始，过渡到膝关节的主被动活动及大腿肌肉的等长收缩，第2天主动屈髋(以不超过60°为限)，第3天可坐起，小腿垂于床边，主动屈伸膝关节，1 w后拄双拐下地健侧负重，站立位下患侧髋部屈伸活动。定期复查有骨痂生长时可逐渐过渡到完全负重。

1.2.5 术后随访及评价 14例患者按术后1、3、6个月、1年后在门诊复查，以后每年复诊，内容包括:体检，摄髋关节正、侧位X线片，用Harris髋关节评分问卷及视觉模拟评分法(VAS)评估患肢恢复情况。随访Harris评分:90～100分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差，VAS评分法(0分为完全不痛，10分为严重疼痛 )评估患者髋关节疼痛情况。

2 结果

所有患者均采用牵引床辅助闭合复位达到满意复位效果，手术时间平均 50 min(35～90 min)，术中均未输血，术后35.7%(5/14)患者接受输血，平均输血400 ml(200～600 ml)，平均住院时间10.5 d(6～26 d)。

本组患者骨折均在术后8～12 w内有骨愈合。获3～12个月(平均7个月)患者末次随访时未出现感染、神经损伤、骨折不愈合及股骨头坏死。疼痛的视觉模拟VAS评分平均为0.96～0.54(0～3)。Harris髋关节评分优10例，良2例，可1例，差1例，1例差是因基础病致患者术后住院期间转多个科治疗，下地晚，肌萎缩明显，乏力，余术后患侧髋关节活动好。

14例患者中术后1例男性患者术后排尿困难，多次导尿;1例出现肠梗阻，既往有腹部手术史，经保守治疗好转，但出院后复发在外院手术治愈。3例术后肺部感染，术前已有的支气管哮喘症状加重，经内科会诊加强抗炎对症治疗后得到控制;5例术后贫血，血色素低于8 g/dl，考虑抗凝引起术后隐性失血增加所致，予输血纠正。所有患者切口均无感染。

3 讨论

股骨粗隆间骨折在临床上较为常见，处理起来较棘手，保守治疗死亡率高。本文选择ITST系统，与现今临床上较有代表性的股骨近端髓内钉(PFN)相比有以下优点:抗轴向切割力强，通常髋螺钉的轴向切割股骨颈是内置物失效的主要原因，ITST粗隆髓内钉的拉力螺钉螺纹设计抗轴向切割迁移，显著高于宽浅螺旋或PFN的绞刀方式〔4〕;ITST拉力钉与主钉布局方式可有效对抗臀肌和髂腰肌作用于骨折处剪切力，髓内分布更多的将作用力集中在股骨距，减少内侧扭矩〔5〕，适用于股骨粗隆间骨折包括各种顺行及逆行转子间骨折，包括股骨颈内侧骨折和转子下骨折;ITST在近端可加一枚6.5 mm防旋拉力钉，增加稳定性，对粗隆下骨折还可选用长度30～50 cm的主钉，但它存在所有Gamma钉的共有的缺点:在大转子有骨折爆裂时置入主钉时会造成分离移位。本文未对此深入研究，实践中也未发现对骨折愈合有明显影响，对于粗隆不稳定及粉碎性骨折，以此种方式内固定允许早期负重及康复〔6～9〕。

14例获随访患者的股骨转子骨折均在术后8～12 w后断端有骨痂生长。患者末次随访时未出现感染、神经损伤、骨折不愈合及股骨头坏死，但有2例因骨质过于疏松出现早期大转子骨块移位，但1年后骨折仍愈合，无髋内翻、内固定松动等发生。回顾性分析所有患者手术前后X线片，即使骨折粉碎严重，术后大转子骨块有移位，终能愈合，说明ITST粗隆髓内钉能提供足够的稳定强度，粗隆部血供极为丰富，闭合手术对血供基本无破坏，骨折愈合无问题。Harris髋关节评分优10例，良2例，可1例，差1例，效果较差的1例是因患者既往有慢性肠梗阻，术后复发合并幽门梗阻，在外院手术治疗，卧床时间长，未及时跟上功能锻炼，下地晚，肌萎缩明显，乏力，其余术后患侧髋关节活动好，总优良率85%。

总之，ITST粗隆髓内钉作为治疗老年人粗隆间骨折的一个选择，操作相对简单，较易掌握，对软组织侵袭性小，与手术相关的并发症少，固定可靠，大部分患者耐受力好，骨折愈合率高，临床有较好的疗效。但本组病例数较少，疗效评估主观因素较多，随访时间较短，临床疗效还有待于长期观察。

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