宣降肺气法治疗便秘的临床体会

周 畅，梁展凡，陈 佳，陈孝银

(1.暨南大学医学院，广州 510632;2.暨南大学附属第一医院，广州 510632)

便秘是指大便秘结干燥、排便困难或欲大便而艰涩不畅的病症［1］，患者以中老年人居多，下面就宣降肺气法治疗习惯性便秘谈谈自己的临床体会。

1 便秘的分类及特点

便秘有实秘、有虚秘、有虚实夹杂者。实秘包括肠胃实热、中焦湿热、气郁、寒凝，虚秘有气虚、血虚、阴虚、阳虚等，虚实夹杂者如肺气不宣、肠道气机阻滞，或津液输布不及、大肠燥结等本虚标实者。临床上有肺病史如咳嗽、哮喘等合并的便秘多属肺失宣降，需用宣降肺气法治疗。肺气不宣之便秘临床特点为大便初期通常不甚干结或无便意，可伴有由于肺失宣降导致的证候，包括肺脏本脏的病候，如咳嗽咯痰、喘息气短、呼吸不畅和肺经的经络证候，如胸闷腹胀、鼻塞、皮槁、小便异常、汗证等，服用泻药多效果不佳甚至加重。

2 宣降肺气法治疗习惯性便秘的理论依据

肺与大肠相表里。《黄帝内经》中就有很多关于肺与大肠相关性的描述。如《灵枢·本输》云:“肺合大肠。”《灵枢·经脉》曰:“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。［2］”

排便的顺畅与否主要取决于 气的推动和津的输布两方面。肺的正常功能对大肠的传导起到重要作用:一是肺主治节，是大肠按正常规律传导的条件，随着肺的呼吸运动、治理和调节大肠的气机，如果肺对津液的治节障碍，则大肠津液亏损，便秘踵见;二是肺主宣发，是大肠得以濡润的基础，使大肠不致燥气太过而便秘，犹如“河道不枯，舟能行之”，大便自然畅通无阻，顺利导下;三是肺主肃降，是大肠传导的动力，魄门为肺气下通之门户，故可为“肺上窍开于鼻，下施于魄门”，若肺气失于肃降，津液不能下达，或肺气虚弱，推动无力，可见大便困难或秘结。《证因脉治·卷三》曰:“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀。”四是肺主行水，通调水道，为水之上源，主要通过肃降作用将津液输布到大肠。如《素灵微蕴》:“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。”若肺津液不足或肃降作用失调则可影响大肠之功能。基于以上理论，对于临床上常见的外邪束肺、气失宣降、津亏燥热、痰热阻滞等证型的便秘可用宣降肺气法治疗。

3 宣降肺气法治疗习惯性便秘的具体运用

宣降肺气之目的在于调整肺气的正常宣降功能，宣发以开气阻、通上下窍，肃降以降肺气，肺气得通，清升浊降，升降协调，津液得布，则传导正常。具体包括辛温宣肺、辛凉宣肺、甘寒清肺、苦寒降肺、甘润养肺。

3.1 辛温宣肺

临床上由外感风寒诱发而致表邪郁闭，肺气不宣的便秘者多用此法。《吴鞠通医案·卷二》提到:“痰饮十数日，大便燥结，乃肺气不降，肺与大肠相表里，肺痹则大肠亦痹。”外感风寒，肺气失于宣发肃降，气机壅滞而便秘，临床上患者常有大便虽不干燥，却努挣难下，可用“提壶揭盖”之法开提肺气，“开上窍以通下窍”。常用宣发肺气药物性多辛温，有麻黄、杏仁、苏叶、桔梗等。苏叶发表散寒、宣肺理气畅中;款冬宣肺解表，疏风理肺，化痰生津;桔梗宣肺祛痰理气，代表方为厚朴麻黄汤(《金匮要略》)。

案1:张某，女，50岁，2009年11月21日初诊。主诉:大便不畅5年，咳喘10余年，加重1周。近日时无便意，大便不干，2～3d一行，曾服三黄解毒片、果乳糖只取一时之效。胸闷腹胀，有慢性支气管哮喘病史10余年，近1周因天凉咳喘发作，未咯痰，舌质淡红苔白、舌体较胖大、边有齿痕、脉浮滑。诊断为外感风寒、肺气失宣、腑气不降之便秘。处方:麻黄、苏叶、枳实各 12g，半夏、厚朴、杏仁、前胡、桔梗各10g，干姜、陈皮各6g，7剂水煎服，每剂分2次服。11月28日复诊，诉大便每日1次，有便意，后随症加减，患者满意。

3.2 辛凉宣肺

风热之邪，客于肺位，肺失清肃降气之职，肺气不得舒转，气机郁滞，宣降失常，而致大肠传导不利，当以辛凉之品，宣肺泄热，降气达郁，使肺气畅达，壅阻自除。适用于热壅于肺，肺失宣降者，或兼有痰热互结，壅闭于肺，清肃失司，大肠传导不利。症见咳喘、痰黄稠、胸闷、气喘息粗、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄、脉滑数等。多选用石膏、前胡、连翘，代表方为宣白承气汤(《温病条辨》)。

案2:杨某，男，26岁，2010年11月30日初诊。主诉:便秘3年，屡治屡犯。现大便硬结、难出，2d 1次，晨起咳淡黄痰，伴背疼、咽痒。舌质暗、苔薄黄、舌体稍胖大、右脉细。既往史:慢性支气管炎4年。处方:石膏30g，前胡、枳实各12g，杏仁、银花、连翘、厚朴、桑叶、桔梗各10g。4剂水煎服，每日2次。二诊诉便秘咳嗽有缓解，仍有少量黄痰。原方去厚朴加桑白皮15g、玄参12g。随症加减，1个月后诸证基本消失。

3.3 苦寒降肺

主要针对痰气阻滞、痰郁化热、阻遏气分、肺气不行、腑气不通。常见食后腹胀、大便不通、咳嗽咯痰，治疗时通里攻下属于徒劳，此时直通肺气。此即叶天士所言“湿结在气，二阳之痹，朱丹溪每治在肺，肺气化则便自通”［3］。治疗时宜苦寒降肺，以气通则痰湿热自走，临床多用黄连、连翘、栀子、鱼腥草等，代表方凉膈散。

案3:王某，男，46岁，2011年 4月 20日初诊。主诉:大便不通3d，平素大便不畅，便质干。现有便意但难排出，腹胀，平素自感呼吸不畅，睡后难醒，易疲惫，晨起咳黄痰，舌质暗、苔淡黄腻、脉弦。诊断为痰气阻滞、腑气不通之便秘。处方:黄芩、桔梗各15g，茵陈、栀子、厚朴各 12g，黄连、杏仁、牛蒡子各10g，3剂水煎服，每日2次。复诊诉服后感呼吸轻松，大便通。

3.4 甘寒清肺

《石室秘录·卷三》曰:“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠，而肾经之水仅足以自顾，又何能尝流以润溪洞哉。［4］”肺燥引起便秘。《医醇义·卷二》指出:“肺经之火，移于大肠，大便便秘，或肛门肿痛。”肺燥肺热，肠道失润，故而大便秘结难行。此类患者除大便干结，还可伴随有咳嗽咯痰间作、痰黏色黄或白、咳吐不爽、口干或苦、喜饮、舌质红、脉数等。肺热肠燥之便秘当甘寒清肺，自拟清肺通便汤，药用知母、栝楼仁、郁金、山栀、杏仁、紫菀、枇杷叶、贝母、桔梗，其中紫菀、杏仁、枇杷叶、栝楼、桔梗等均为理肺之品，大有启门逐寇之势，肺气顺 ，大便通。

案4:秦某，女，63岁，退休老师，2009年6月15日初诊。主诉:大便困难半个月，近4d大便不通，咳嗽1个月。1个月前因外出吹风诱发咳嗽至今，严重时咳至胸痛，感呼吸不畅、咳黄黏痰、不易咳出。大便不通已4d，下肢轻度水肿、舌红苔黄、脉沉滑数，有慢性支气管炎病史20年。处方:栝楼仁20g，知母、芦根各15g，枇杷叶、川贝、桑叶、杏仁、百部、玄参 12g，郁金、桔梗各 10g，甘草 6g，7 剂水煎服，分3次服。6月22日复诊:咳嗽有缓解，大便基本正常，质软，每日一行。原方去玄参，加山药15g、百合15g，继服7剂，症状明显改善。

3.5 甘润养肺

素有阴虚者，津液亏损，或炼液成痰，肺气壅塞，宣肃失常，清肃之气不能下行布津于大肠，治当下病上取，用甘润养肺法。适用于肺脾阴虚、津液亏乏者，症见口干或咳、时有干咳气短、便秘、尿黄，可有形体消瘦、心烦失眠、舌红少津、脉细数。常选桔梗、党参、沙参、麦冬、黄精等品味甘养脾胃以生津液，性润复肺阴以使肠润，肺脾气足则魄门启闭有度，代表方为麦门冬汤(《金匮要略》)。

案5:谢某，女，38岁，2010年11月12日初诊。主诉:近10余年便秘反复发作，现大便干，排便不畅，每日1次，量少。口腔内时有灼热感，易溃疡，时感咽干、气短、纳差、食少，舌质红、苔薄少干、脉细。处方:沙参20g，麦冬、知母、全栝楼、何首乌、野百合各15g，黄精、玉竹、芦根、白术、枳壳各 12g，4剂水煎服，分3次服。复诊诉大便通畅，诸症缓解。

4 讨论

便秘可单独出现也常作为伴随症状出现，治疗中应注意便秘作为次要症状出现时也应及时通便，否则可能加重病情，尤其当合并肺病，大肠的传导不利会影响肺气的肃降，也可加重肺藏病邪。如《读医随笔·卷三》云:“脾胃不运，大便久秘，肠中浊气上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者。”腑气不通，可影响肺气肃降而咳喘胸满。《黄帝内经灵枢集注·卷五》曰:“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘……故大肠之病亦能上逆而反遗于肺。”《素问·逆调论》也讲到:“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。”大肠与肺相表里，致病可互为因果，便秘可导致肺气上逆变生他病，因此及时通便也是治未病、防止病邪由腑传脏的重要措施。

［1］ 曾莉.慢性肠病中医治疗［M］.南京:江苏科学技术出版社，2005:344.

［2］ 田代华.灵枢经［M］.北京:人民卫生出版社，1963:30-31，8.

［3］ 清·叶天士.临证指南医案［M］.上海:上海科学技术出版社，1962:12，76-277.

［4］ 清·陈士铎.石室秘录［M］.北京:人民卫生出版社，2006:128.