以归经理论为切入点探讨冠心病之心肝胃同治思想

贾云芳，侯仙明，王文智，方 敬，张拴成，刘淑彦，潘永梅

(河北医科大学，石家庄 050017)

冠心病临床主要以一系列缺血性表现为主，如胸闷憋气、心绞痛、心肌梗死甚至猝死，是威胁中老年人生命健康的主要心系病症之一，属中医学胸痹、心痛范畴。故一般认为其病位在心，当从心治乃为正法。但从归经角度仔细分析其治疗方药，不难发现虽曰治心实则重在调理肝胃，可见冠心病不但治心更要治疗肝胃，心肝胃在冠心病的发生中关系密切。

1 心与肝

冠心病患者不同程度地表现有血瘀证候，活血化瘀类药物是冠心病治疗的主要手段。对中药学七版教材中活血化瘀类药物初步统计发现，33味药中有31味归肝经，13味归心经(包括心包经)，尤其破血消癥药为治血之峻药，全部归肝经，其中无1味归心经，甚至水蛭、虻虫只归肝经。通过这些统计可以看出中医治血重在调肝，而治心必要治血，故欲治心必先调肝。而调肝之法，除直接应用活血化瘀药物外，亦应注意调和肝气。正如《血证论》所说“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”周学海的《读医随笔》更加明确地指出:“肝者，贯阴阳，统气血，握升降之枢也。”因此肝在整个人体气血运行中具有举足轻重的作用，也为从肝治心提供了保障，说明心肝关系密切。

进一步溯本求源可发现，《灵枢·厥病》曰:“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”从经典理论上强调了肝与心病的联系密切。《素问·藏气法时论》载:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”心痛发作时，既有心经所过部位及心所在部位的疼痛，又有肝经循行部位的疼痛，说明心痛与肝有关。从经络联系来看，《灵枢·经脉》中有关心经与肝经循行部位的论述，可见足厥阴肝经与手少阴心经及其络脉、经别、经筋在“膻中”、“肺”、“心中”、“心系”、“乳”、“腋”、“胁”、“目系”、“舌本”等诸多部位有交互贯通。如足少阳经别与足厥阴的经别会合，上行进入季胁之间，沿胸腔里，归属于胆，散布而上达肝脏，通过心脏。即《灵枢·经别》所载:“足少阳之正，合于厥阴，别者入季胁之间、循胸里属胆，散之肝，上贯心。”说明此经将肝心直接连系起来，印证了上述《藏气法时论》有关心病的论述。

心痛定位在心，实际详言之当在血、脉。心主血脉，血液在脉道中运行，自然依赖心气的推动。除心之外肝的生理特性是主升主动，亦是促进血液正常循行的重要保障。如果肝气或虚或滞，将导致升、动无权，气机不畅，血行障碍或津行受阻，或痰或瘀滞塞心脉，引发心痛。故《明医杂著·医论》中有“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”。

冠心病的发生与精神情志亦有密切关系，精神因素是冠心病发生发展的主要诱因［1］。心主神志，肝主疏泄，两脏功能均与情志活动密切相关。正常的情志活动，必须依赖于气血的正常运行。若肝气条达，血气和顺，则心情舒畅，否则长期七情内伤，七情过伤，忧思恼怒，心肝之血瘀滞，心气郁结，气结则血凝，血脉运行不畅，瘀血阻塞心脏，或浊津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，致心失所养，久则致心痛。

综上，心肝关系主要表现在气血方面，正常情况下肝主疏泄、心主行血，促进气血流行，则百病不生。一有怫郁，则气滞血瘀相兼为患，甚则引发痰浊为内生，而致本病的发生。

另外现代医学亦能证实心肝关系密切。大量的实验研究结果表明，长期的精神刺激可致肝脏功能障碍，高级神经活动调节失调，一方面影响冠状动脉的舒缩功能，而致冠脉痉挛;另一方面肝失疏泄则胆汁分泌排泄功能障碍，从而影响胆固醇的排出，使血脂代谢失常。此外肝是合成胆固醇的主要场所，肝失疏泄则可使胆固醇合成增加，而胆固醇升高是冠心病的易发因素之一［2］。

2 心与胃

在具体分析两者关系之前，须先确定胃的内涵和外延。内涵即胃腑本身，外延应涵盖脾、大肠、小肠。就消化功能而言，脾胃必须协同才能完成，所以二者在功能上具有统一性。从经络角度而言，足太阴经和足阳明经更是将脾胃密切相连，故二者在结构上具有整体性。《灵枢·本输》云:“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”《东垣十书》云:“大肠主津，小肠主液，二者皆统于胃。三者部位虽异，皆传化之府。”至叶天士也是“胃与肠”并提。陈亦人教授明确指出:“‘胃家’并非专指胃，而是包括大肠在内，有时也称‘胃中’。”可见，对于胃概念的外延，包括大、小肠已是一个不争的事实［3］。《灵枢·经别》:“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾。”指出胃之经别将胃脾肠联系起来，而且胃经与大肠经直接相连，故脾胃肠三者密切相关而胃为纽带，故将脾胃肠合为一体以胃代之。

通过研究分析张仲景治疗胸痹心痛的方药归经发现，《金匮要略》治本病所立10方，其中6方(包括栝楼薤白半夏汤、栝楼薤白桂枝汤、栝楼薤白白酒汤方、橘枳姜汤方、桂枝生姜枳实汤方、九痛丸)使用了栝楼、薤白、枳实、厚朴、橘皮甚至巴豆等下气导滞除痰之品，其目的在于疏通肠胃气机，保持腑气通畅。10方涉药23味，归经较明确的21味，除桂枝以外20味归脾、胃、大肠经，归心经的有7味。由上述统计数据可看出，心痛虽病位在心，但张仲景更注重从胃入手解决痰、气问题来治心病。

对于心胃关系，《灵枢·厥病》中早有“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”。临床上统计［4］，有1/3的急性心梗早期患者可伴有不同程度的恶心呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状，与经典记述相似。除此之外，《素问·宣明五气》指出“心主噫”。噫本为胃之主症，为何由心所主?《素问·脉解》作了进一步解释:“所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也。”此处即明确指出胃之大络连心，故心病可表现出胃的症状。从经络角度来说不但心胃相连，心与脾、小肠亦有联系。如《灵枢·经脉》:“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中。”《灵枢·经别》:“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”《灵枢·经脉》:“少阴心经起于心中，出属心系，下膈，络小肠。”综上，心与胃、脾、肠关系密切，而脾胃肠可合一统称为胃，故心与胃关系密切。

胃为气机升降之枢，为生痰之源，同时气为血之帅，故胃气滞则易致痰瘀生，而气滞瘀血痰浊又是冠心病的主要病理因素，因此胃在本病的发生和发展中起重要作用。现代医学研究也表明，对冠心病、心绞痛尤其是急性心肌梗塞的防治，保持大便通畅是治疗和护理不可忽略的重要环节［3］。对于心胃同病，现代医学认为是迷走神经兴奋使血管痉挛，出现所谓的胃心反射;或餐后隔肌升高，胸腔负压减小，使回心量减少而出现冠供不足发生心绞痛，此乃所谓的胃心综合症［5］，因此冠心病治疗中绝不能忽视胃对心的影响。

3 肝与胃

前面探讨了肝胃与心的密切关系，二者均在气滞血瘀痰浊的生成中发挥着关键作用，故对心病而言至关重要。它们不但与心密切相关，而且二者之间在结构上密切相连，在功能上相互影响。足厥阴肝经至小腹后，夹胃两旁，连属于肝，构建了肝胃之间的结构相关性。对肝胃功能关系主要侧重于从五行角度进行探讨。如《血证论·脏腑病机论》指出:“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”对冠心病的致病性而言不是单独的线性关系，而是相互影响的交互关系，即二者互为因果而导致本病的发生。若肝失疏泄，除气滞血瘀引发心痛外，亦可木旺乘土，致胃气郁滞，痰浊上泛而加重心痛;反之中州升降失职，土壅木郁，亦致肝失疏泄、生痰生瘀，引发心痛。

冠心病的发生不是单一因素所致，亦非仅与心——脏器相关，而是同肺、肝、脾(胃)、肾等脏器均有关系。其致病因素主要是情志失调、饮食不节等，而肝、胃是与此两种因素密切相关的脏器。正是由于情志、饮食的失常，导致肝胃气滞，而生痰生瘀，痰浊血瘀相并壅塞脉道，不通而痛，引发冠心病。因此，冠心病的发生发展与肝胃的功能失调有着根本性的内在联系。《素问·至真要大论》云:“必伏其所主，而先其所因”，因此在冠心病的治疗中既应伏其主(心)，又要治其因(肝胃)，只有心肝胃并调才能气血痰并治，真正实现彻底根治冠心病的目的。

［1］ 贺敬波.从肝论治冠心病的理论探讨［J］.深圳中西医结合杂志，13(1):7-8.

［2］ 刘素蓉，王敏，高艳琼.从肝论治冠心病浅探［J］.实用中医内科杂志，2006，20(3):235-236.

［3］ 蒋洪耀.“心胃同治”之我见［J］.国医论坛，2004，19(5):10-12.

［4］ 张晓燕.“心胃同病”体会［J］.中国误诊学杂志，2008，8(28):6896-6897.

［5］ 邱岚.心胃同病的论治［J］.镇江医学院学报，1994，4(3)243-244.