小针刀配合神经阻滞治疗急性腰椎间盘突出症289例

杨 智 邓雪梅 黄圣哲 罗义玲 陈 志

（重庆市大足区人民医院，重庆 402360）

腰椎间盘突出症（LDH）患者中的80%～85%可以用非手术疗法缓解症状［1］。小针刀在临床上广泛应用，笔者发现其缓解LDH症状的疗效确切，配合椎间孔神经阻滞，更能提高疗效、缩短疗程。现将应用该方法治疗LDH疼痛急性发作289例的情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察对象289例，为本院2009年5月至2012年10月病例，符合文献［2-3］诊断标准，其中男性187例，女性102例；年龄 15～76岁；病程2 d至8年；单纯腰、臀部疼痛者68例，腰痛伴下肢疼痛麻木者221例。

1.2 治疗方法 （1）针刀操作：患者俯卧位，腹下垫一软枕，使腰前屈，扩大横突间隙，以利穿刺。根据病变节段结合压痛点定位，一般选择在棘突间、横突间点施术，龙胆紫标记后，皮肤常规消毒，铺无菌巾，戴无菌手套。①棘突间施术点：取汉章牌I型4号平口小针刀，将刀口线与脊柱纵轴平行，垂直皮肤刺入，达棘突顶端后，调整刀口到棘突上缘，刺入棘突间约3～4 cm，先纵行剥离2～3刀，然后调转刀口线90°，垂直于棘间韧带纤维方向，横行切割棘间韧带2～3刀。②横突间及椎间孔外口施术点：病变部位棘突向患侧旁开2～3 cm左右定点，取汉章牌I型3号平口小针刀，刀口线与人体纵轴平行，针体垂直皮肤，按四步进针刀法刺达横突骨面，然后下移刀锋横突下缘，同时调转刀口线90°，紧贴横突下缘骨面，从外向内切开部分横突间肌和横突间韧带，直到横突根部和椎弓根部，继续将刀锋靠拢椎间孔的外上缘，紧贴骨面，沿椎间孔外侧骨面行切开剥离其周围的粘连，刀下有松动感时退出针刀。针刀到达椎间孔外口附近时，可能会触及神经而产生异常感觉（触电样感、疼痛感），应稍微退一下针刀，该变方向后再进，以免损伤神经或大血管。（2）椎间孔神经阻滞操作：患者体位续前，使用20～22号、长8～10 cm的穿刺针，针尖斜面以短为宜。于前小针刀横突间施术点垂直穿刺，缓慢进针，针尖抵达横突骨面后，退针少许，以25°角向上（至上一椎间孔）或向下（至同节椎间孔）倾斜，同时将针干向外倾斜15～20°，沿着横突的上（下）缘进针入预定的横突间隙，继续推进约1～1.5 cm。即到达椎间孔附近，使针尖斜面向内（以减少损伤并有利于药液向椎间孔扩散），充分回抽无血或脑脊液之后，注入阻滞液（0.5%利多卡因5 mL，维生素B120.5 mg，曲安奈德注射液40 mg，灭菌注射用水5 mL）。术毕，紧压3 min，创可贴覆盖针孔。取针后嘱患者健侧卧床休息观察30 min，无特殊不适即可离开。

上述治法一般先行小针刀，然后再行椎间孔外口神经阻滞。1周1次，根据患者恢复情况确定是否再次治疗，一般不超过3次治疗。

1.3 观察方法 采用简化McGill疼痛问卷 （SFMPQ）、疼痛视觉模拟评定级（VAS）评分法、现有疼痛强度（PPI）评分法评价疼痛的变化。

1.4 疗效标准 根据文献 ［3］“疼痛缓解度的四级评估法”进行疗效评定。完全缓解：腰痛及下肢放射痛完全消失，恢复正常工作生活。部分缓解：疼痛及放射痛部分缓解，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻度缓解：疼痛及下肢放射痛有所减轻，但仍感觉有明显疼痛，睡眠生活仍受干扰。无效：疼痛无减轻，或改用他法。

2 结 果

289例经治疗，完全缓解217例，部分缓解43例，轻度缓解20例，无效9例，总有效率96.89%，其中完全缓解病例中138例患者经1次治疗后疼痛消失。

3 体 会

一般认为，LDH疼痛急性发作多因外伤、久站久坐、过度劳动、寒凉刺激引起。目前认为其发病机理主要为有：（1）机械压迫因素：腰椎间盘纤维环变性破裂，髓核脱（突）出直接压迫腰骶神经根；椎间盘破裂后失去正常的高度，导致椎间隙变窄，椎间孔变小，小关节失稳，进一步加重了神经根的压迫，这种机械性压迫使神经根产生非特异性炎症而功能障碍。（2）免疫反应：突出的髓核组织中型胶原蛋白和糖蛋白是潜在的自身抗原，可激发局部及中枢产生自身免疫反应。（3）炎症因素：突出的髓核组织作为一种生物化学物释放化学介质（磷脂酶A2、神经肽、一氧化氮、前列腺素E、烯糖蛋白等）在神经根周围弥散性刺激产生化学性神经炎症反应［4］。这3个因素共同引起神经根、硬膜囊及其周围软组织充血、水肿、粘连等继发性无菌性炎症反应，继而出现疼痛、压痛、叩痛、放射痛、麻木或感觉异常等一系列临床症状。因此，LDH急性发作的治疗关键是：解除神经根的机械压迫；消除病变局部炎性物质及自身免疫性物质导致的神经根水肿；解除腰肌痉挛，松解神经、肌肉、韧带间的粘连；改善微循环，增加局部血流量，降低椎间盘内压力，恢复脊柱的稳定性。

小针刀治疗时，选择对棘上韧带、棘间韧带、横突间肌及横突间韧带的疏通剥离、切割松解，可起到3个方面的作用：直接解除神经根的压迫；消除局部软组织的紧张痉挛，降低椎间盘内压力，从而间接消除对神经根的压迫；针刀因其自身的结构特点，其机械损伤性刺激较毫针大很多，可起到扩张局部毛细血管，增加血流量，促进瘀血和淋巴回流，迅速排除病变部位的化学致痛物质，消除牵拉刺激和疼痛反应。神经阻滞液注射到椎间孔外口，直接作用于病变神经根部，可阻断神经的疼痛传导，减少炎性物质渗出，解除局部软组织痉挛，改善血液循环，营养神经，以减少缺血性疼痛［5］。

本观察表明，采用小针刀松解配合神经阻滞疗法治疗LDH，既能消退神经根的水肿和炎症，减轻或消除神经根的压迫和刺激，又能解除肌肉、肌腱、韧带等软组织的紧张、痉挛及粘连，从而消除椎管内外各种致痛因素，恢复脊柱的稳定性，达到“通则不痛”的目的而治疗本病。此疗法创伤小，操作简便，疗效显著。

［1］陈廷明，刘怀清，闵苏.颈肩腰背痛非手术治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2006：178-188.

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：201-202.

［3］中华医学会.临床诊疗指南：疼痛学分册［M］.北京：人民卫生出版社，2007：139-142，20.

［4］刘怀清，卢建明，刘祥平.中西医结合治疗老年常见疼痛［M］.北京：人民卫生出版社，2009：420-430.

［5］韩健，于洋，龙梅.针刀松解联合骶管滴注治疗腰椎间盘突出症174例疗效观察［J］.世界中西医结合杂志，2011，6（10）：876-879.