大黄在临床急症中的应用举隅

马天寿

（甘肃省临洮县人民医院，甘肃 临洮 730500）

大黄性寒，味苦，归大肠、脾、胃、胆、心经，有泻下攻积、泻火凉血、活血祛瘀及清泻湿热等作用。笔者根据近20年来临证体会，对大黄在临床急症中的应用作一介绍。现报告如下。

1 上消化道出血

患者李某，男性，46岁，农民。2003年3月10日初诊。于1989年10月患乙型肝炎，经10年后发展为肝硬化、脾肿大，已行脾切除术。于2001年1月患胃溃疡，因反复便血，而作胃大部切除术，术后体质状况尚可。1 周前因饮食失节，兼外感风寒遂致发热，上腹部胀痛，呕吐大量咖啡色胃内容物。经X 线确诊为食道静脉曲张破裂出血。因拒绝外科手术治疗，而转中医科诊治。诊见：身热无汗，面色萎黄，口干唇燥，精神疲乏，胸腹部扪之灼热，按之胀痛，大便秘结，尿赤，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：呕血；辨证为胃中积热证，病机为风热内结，与饮食相搏，血络受火热灼迫，上逆而致呕血。治宜苦降通腑，祛瘀泻热。予大黄黄连泻心汤投服。处方：生大黄15 g（后下），黄连3 g。1 剂，急煎顿服，当日解黑色硬矢数枚，腑气通，身微汗出，发热顿除，呕血亦止。二诊仍以原方减大黄5 g，连服3 剂，嘱其饮米粥数次。后以八珍汤调理1 周而愈。

按：肝硬化失代偿期患者出现上消化道出血的原因为门静脉高压导致食管胃底静脉破裂出血和胃肠黏膜糜烂、溃疡出血，对于后者可用中药泻火、健脾、止血。唐容川《血证论》中讲“泻火即是止血”，对于呕血实证，大黄通过其苦降通腑、祛瘀泻热、推陈致新发挥良好的泻火止血作用［1-3］。

2 急性肾功能衰竭

患者张某，女性，32岁，农民。2005年8月3日就诊。患者于入院前3 h 进食毒蕈后出现恶心、呕吐，腹痛，全身出汗，呼吸困难，咳嗽，咯粉红色泡沫样痰。在急诊科给予洗胃、硫酸阿托品加管、奥美拉唑抑酸、维生素K3解痉、还原性谷胱甘肽解毒保肝肾等对症治疗1 d，上述症状有所缓解。次日患者出现少尿、腹胀、呕吐、惊厥、肢体麻木不适，血压进行性升高。24 h 总尿量约500 mL，液体总入量3100 mL。生化提示：尿素氮18.32 mmol/L，血肌酐486 μmol/L，血钾5.5 mmol/L，血钙1.40 mmol/L。初步诊断：毒蕈中毒并发急性肾衰竭，因无血液透析条件，请予会诊。经四诊合参，中医诊断为关格，辨证属湿毒内潴，浊邪上泛。治宜和胃降逆，通腑逐秽，投以大黄附子牡蛎汤（自拟方）。处方：生大黄10 g，牡蛎30 g，生附片10 g。1 剂温水煎服。另以生大黄20 g，牡蛎60 g，红花15 g，附片10 g，槐花10 g 浓煎成200 mL 汤剂，取左侧位行高位保留灌肠，每次保留60 min 以上，每日1～2次。3日后再诊：呕恶症状已除，腹痛腹胀已缓解，无肢体麻木及惊厥，尿量逐渐增加，24 h 总尿量已达1000 mL 以上，血压已接近正常范围。患者证药相投，当守方继进，继用大黄附子牡蛎汤原量，投服5 剂。1 周后访视，患者诸症皆除，生化检查已恢复正常。

按：尿毒症属于中医急危重症范畴，本病的特点是脾肾阳虚，湿毒内潴，浊邪上泛，下关上格，气机逆乱，常出现虚实夹杂，错综复杂的症状。当务之急在于迅速排泄浊邪，纠正酸中毒，通利小便及制止呕吐。主要治法为和胃降逆，通腑逐秽，使湿浊之邪外泄有路，此乃治疗之关键。大黄入血分具有清热解毒，通腑泄浊之功，重用大黄配伍应用，或服用或灌肠均能起到荡涤秽浊，驱邪外出的作用，从而使酸中毒得以纠正［4］。

3 急性脑血管病

患者陈某，女性，68岁，退休职工。于2011年10月12日初诊。素有高血压病史，时头痛、眩晕发作。突然于本月5 d 前昏仆不识人，右侧肢体瘫痪，经CT 扫描诊断为脑出血（内囊左侧），经控制血压、降颅压、止血、营养神经等治疗5 d，患者高热不退，请予会诊。诊见：患者已昏迷4 d，面色潮红，左眼瞳孔缩小，身热，体温38.8℃，大便5 d 未行，牙关紧闭，小便赤涩，口眼歪斜，右侧半身不遂，舌绛苔黄，脉弦滑。中医诊断：中风闭证（阳闭）。辨证：痰热腑实，风痰上扰。治宜：通腑化痰，辅以清热息风。处方：大黄15 g，黄连10 g，半夏、橘红、石菖蒲各15 g，生地黄20 g。鼻饲服药3 剂，体温降至37.0℃，意识转清，额痛胸闷，大便未行，脉弦滑数。前方生地黄增加10 g，玄参20 g，麦冬15 g，服2 剂后解大便2次，量甚多，如羊矢状，坚硬奇臭，额已不痛，体温正常，烦热均除，意识清醒，舌质红，苔薄，脉弦滑。再以清热化痰息风之品5 剂，仅见右侧肢体瘫软，余症均消。后以针灸理疗近1月，肢体功能完全恢复。

按：中风虽有阳闭、阴闭之分，但以阳闭多见。阳闭以大便闭结不通为主要表现，甚至大便七八日一行，此时神志不清为腑实不通，邪热内扰，导致心神昏矇所致。此证重用大黄，意在通腑泄热，且祛瘀止血，使邪热有去路，邪热除则血自止，神自清［5］。同时配以化痰之品如半夏、橘红以清泄痰热，若大便得行，腑实得通，则患者即可转危为安。此时大黄用量当足，可根据病情选择，一般用10～25 g，量小则大便不得通，神志不得清。

4 慢性胰腺炎急性发作

患者赵某，男性，50岁，有10年慢性胰腺炎病史，近月频繁急性发作。2 d 前吃油炸鸡蛋后出现持续腹痛来诊。刻诊：患者腹痛剧烈，以左上腹为甚，口苦，恶心，腹胀。舌红苔黄厚，脉弦。化验单示：白细胞15.0×109/L，中性粒细胞百分比82%，血淀粉酶740 U/L，尿淀粉酶850 U/L，超声提示：胰腺体积增大，胰头水肿。中医诊断：胃脘痛。辨证：肝郁气滞证。治宜疏肝理气，和胃通腑。处方：生大黄30 g，水煎取液300 mL，保留灌肠，每日2次。并取小承气汤合黄连汤加减：生大黄（后下）、蒲公英各30 g，枳实15 g，厚朴、黄芩、栀子、赤芍、牡丹皮、广郁金各10 g，延胡索20 g。每日1 剂，水煎取液，从胃管注入，夹管1 h，以大便每日3～6次为度。3日后复诊：患者现每日稀水样便5、6次，腹痛、口苦减轻，仍觉乏力，恶心，厌食，舌红苔黄，脉弦涩。热除大半，气血未通，停用生大黄灌肠治疗，小承气汤中生大黄量减至10 g，余药不变，继服10 剂，诸症消失，化验血常规、血尿淀粉酶均恢复正常。

按：慢性胰腺炎属中医学胁痛、腹痛、胃脘痛的范畴，本病病机虚实夹杂，但有所侧重。偏实者属肝气郁结、横逆犯胃，气滞血瘀，瘀留肠间，热瘀互结，气机阻滞。法当疏肝理气、健脾益气、清热祛瘀。偏虚者，中气虚损、气血瘀滞，治宜扶脾柔肝，益气祛瘀。急性发作者，当辨证求因，常在疏肝理气、通腑泄热的基础上重用大黄，既清肝胃实火，又祛胃肠瘀滞［6］。

5 结语

大黄的临床应用十分广泛，涉及到内、外、妇、儿、骨伤各科多种疾病，为多用途的常用中药。随着现代药理研究的不断深入，大黄的治疗作用为越来越多的中西医工作者所关注，广泛应用于治疗急腹症、消化道溃疡、中毒性肠麻痹、外科术后腹胀、急慢性肾衰竭、各种出血、糖尿病肾病及再障性贫血抗凝状态等，并收到了较为理想的效果。

［1］薛春生，王霞文.中药药理与应用［M］.2 版.北京：人民卫生出版社，1998：70.

［2］聂克.大黄药理作用研究及思考［J］.山东中医药大学学报，2009，33（3）：239.

［3］陈德昌.大黄对危急重症患者胃肠道的保护作用［J］.中国危重急症医学，2000，12（2）：87.

［4］马骏，林善棪.大黄治疗慢性肾功能衰竭作用机理探讨［J］.中国中西医结合杂志，1993，13（9）：570.

［5］焦东海，郭济贤.生大黄止血作用的研究概况［J］.中成药研究，1980，3（2）：34.

［6］张颖.大黄粉治疗重症胰腺炎32例［J］.中国中西医结合急救杂志，2002，9（1）：15.