抢救五步蛇咬伤致DIC 1例

徐小港 张世鹰 董 辛 陈 盼 指导 王万春

（1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；3.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）

五步蛇咬伤后若得不到及时的抢救治疗，最终会发展为弥漫性血管内凝血（DIC）。这一过程中由于广泛性血栓形成，可引起有关脏器缺氧、酸中毒、组织坏死，并由于出血使血循环量下降，而致休克的发生。笔者收治1例五步蛇咬伤致DIC患者，现将其救治情况介绍如下。

1 临床资料

刘某，男性，18岁，因“左足被蛇咬伤致肿痛渗血28 h”于2013年4月20日18∶00以“毒蛇咬伤”急诊入院。症见：患者神志清楚、精神萎靡、面色萎黄，抬入病房，左足见布条敷扎伤口，掀开可见一扩创口，创口渗血不止，左足背高度肿胀，并上延至大腿，患肢可见十几个大小不等的血水疱，四肢皮肤下见散在青紫斑，牙龈出血，伴头昏、乏力、胸闷，小便为血性尿，大便未解。体征：T 36.5 ℃，P 100 次/min，R 20 次/min，BP 100/60 mmHg；左侧腹股沟淋巴结肿痛，心肺听诊无异常，肝脾胁下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。血常规示：RBC 2.35×1012/L，HGB 72 g/L，PLT 25×109/L，WBC 13.4×109/L。尿液分析：血（+++）。中医诊断：（1）毒蛇咬伤（火毒证）；（2）失血证。西医诊断：（1）五步蛇咬伤；（2）失血性贫血；（3）DIC 前期；（4）电解质紊乱。立即通知病危，持续低流量吸氧，上心电监护，监测生命体征，记24 h尿量。予抗五步蛇蛇毒血清、地塞米松、抗生素、5%碳酸氢钠、止血敏、甲氰咪胍等解毒、抗毒、抗炎、纠酸、止血、护胃等治疗。中药予泻火解毒、凉血止血之剂，方用：金银花30 g，半边莲15 g，半枝莲15 g，七叶一枝花15 g，生地黄 30 g，牡丹皮 12 g，玄参 15 g，大黄 10 g，黄连10 g，仙鹤草10 g，藕节炭10 g，白茅根20 g。常规煎汁200 mL，分2次温服。4月 21日9：00，查血常规：RBC 1.95×1012/L，HGB 67 g/L，PLT 28×109/L。PT 四项：APTT 27.30 s、Fib 0.83 g/L，此时病情处于 DIC 前期（高凝血期），予输血（O 型全血 200 mL、“O”型血小板10 U），加静注6-氨基乙酸4 g兑入0.9%氯化钠注射液100mL以止血、防继发性纤溶亢进症。4月22日8∶00，心电监护示：BP 85/20 mmHg，P70 次/min，R20 次。当即静注多巴胺以升压，30min后血压上升至120/75mmHg。9∶00，牙龈出血已止，皮肤无新的瘀斑，24 h尿量2400 mL。查 PT 四项：APTT 28.4 s，TT 13.00 s（两值均较治疗前下降），Fib 2.94 g/L。11∶00 急查：D2 聚体实验阳性。13∶00停止静脉滴注止血药，改用静注活血化瘀血塞通针200 mg溶于5%葡萄糖溶液250 mL。患者血压：收缩压 105～130 mmHg，舒张压极不稳定在 20～60 mmHg。病情出现典型的DIC变化，由DIC前期高凝血期转向消耗性低凝期，同时微血管栓塞，故舒张压不升，静注多巴胺无效。4月23日9∶00，患处创面已无出血，愈合良好，无渗液及异味，BP：90～110/50～70mmHg。血常规：RBC 2.14×1012/L，HGB 70 g/L，PLT 68×109/L。PT四项：APTT 23.9 s，大便常规潜血试验阴性，小便常规无异常。血栓开始清除，故停用多巴胺，改用生脉针20 mL溶于5%葡萄糖注射液250 mL静注，同时继续静注血塞通针200 mg溶于5%葡萄糖溶液250 mL。4月24日9∶00，患者精神好转，能进软食，患肢血水疱大部分干涸，P 75～90 次/min，R20 次/min，T 36.5 ℃，BP 110～128/60～80 mmHg。血常规：RBC 2.69×1012/L，HGB 85 g/L，PLT 126×109/L，WBC 9.7×109/L，N59%，L35%，M6%。PT 四项：APTT 24.60 s，TT 13.00 s。此时，血栓得到清除，舒张压开始上升。4月26日9：00，患者眼睑及皮下瘀斑渐消，查PT四项：APTT 25.40 s，Fib 4.96 g/L，TT 13.20 s。加用灯盏细辛针加强活血化瘀功效。4月29 日 9∶00， 查 PT 四项：APTT 31.8 s， 已恢复正常，TT 13.70 s已有明显改善，指标接近正常。患者已能下床行走，T 36.4℃，P78 次/min，R20 次/min，BP：100/70 mmHg。5月1日9∶00，患者生命体征平稳，纳可，查血常规：RBC 4.02 ×1012/L，HGB 120 g/L，PLT 208 ×109/L，WBC 7.1×109/L，N56%，L40%，M4%。眼睑及皮下瘀斑已大部分消除。于5月7日痊愈出院。随访1个月，恢复良好。

2 讨 论

五步蛇是我国分布较广的常见毒蛇之一，中医学认为此蛇毒属火毒，具有迫血妄行、耗血动血等病理特性。火毒耗散血中营阴物质，对血液煎熬与浓缩，激活凝血因子，使血液处于高凝状态，产生广泛性血管内凝血，即发生DIC。由于消耗了大量凝血因子，可继发凝血功能障碍，并且DIC的发生，激发抗凝系统活跃、产生继发性纤溶亢进均可发生出血倾向，此过程即中医的“耗血动血”。本患者无正确的自救方法，将患处划破致失血过多，且咬伤后28 h入院，大部分蛇毒已和组织等靶器官结合，血中游离蛇毒极少，故使用了抗五步蛇毒血清，也不能中止DIC的发展。治疗方面，根据“治蛇不泄，蛇毒内结；二便不通，蛇毒内攻”的原则，治以泻火解毒、凉血止血之法。金银花、半枝莲、半边莲、七叶一枝花清热解毒；生地黄、牡丹皮凉血活血；玄参生津止渴；大黄泻下热结；黄连泻火解毒；藕节炭、白茅根、仙鹤草清热止血。西医学认为五步蛇蛇毒属血循毒，具有凝血酶样作用，使血中纤维蛋白原转变为纤维蛋白而发生凝血，造成DIC的发生，并引起消耗性凝血功能障碍和继发纤维蛋白溶解症，以致血液失凝及广泛的内外出血。入院后及时处理原发病，使用了抗五步蛇毒血清中和毒素、解毒等；因五步蛇蛇毒的凝血酶样作用，几乎不需任何其他凝血因子就能使血浆中纤维蛋白原直接转化为纤维蛋白，能使肝素化的血液凝固，且最新研究及临床实践也证明，绝大多数止血药物对五步蛇蛇毒引起的出血无效。因此，根据患者的PT四项检查结果，及时将单一的止血药调整为活血止血治疗，避免加重DIC。而对于五步蛇咬伤患者的输血，笔者认为其凝血机制尚未恢复正常以前，输血徒增凝血素的作用底物，使休克更难纠正，故早期不宜输血，应在凝血机制恢复正常后，采取少量多次输血原则。同时在治疗过程中，注意纠正微血管栓塞，避免体内重要器官发生栓塞，本患者无重要的器官栓塞，也无肾功能损害，为挽救患者生命打下了基础。总之，五步蛇伤DIC患者临床情况较为复杂，而预防和去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施，同时采用中西医结合治疗，可有效提高抢救的成功率。

［1］王万春，谌莉媚.喻文球论毒蛇咬伤［M］.南昌：江西科学技术出版社，2006：93-100.

［2］张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：1380-1395.