术后镇痛的常见不良反应及处理

关 军 于振峰

（包头市蒙医中医医院手术麻醉科，内蒙古 包头 014040）

术后镇痛的常见不良反应及处理

关 军 于振峰

（包头市蒙医中医医院手术麻醉科，内蒙古 包头 014040）

随着 PCA 泵在临床的应用日益广泛，诸如镇痛不全、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应也不断发生，给术后患者造成了不同程度的损害。本文就 PCA泵的各种常见不良反应及常规处理做了简要论述。

术后镇痛；不良反应；处理

从人类的第一例外科手术开始，术后疼痛就伴随着人类，人类也一直在进行着手术后疼痛的治疗。疼痛治疗最早可追溯到我国三国期间华佗的“麻沸散”。近现代，术后疼痛治疗也逐渐由肌内注射镇痛发展到小剂量静脉注射阿片类药物，20世纪60年代后期，PCA泵的雏形开始出现，1976年，威尔斯国家医学院成功发明了第一款商业用患者自控镇痛泵（PCA泵）“Cardiff Palliator”。发展至今，PCA泵在国外已经达到较成熟阶段，在国内也已经广泛推广应用。经典的PCA给药途径为经硬脊膜外腔给药和经静脉给药，但近年来，经皮下给药在临床的应用亦日趋广泛[1,2]。各种PCA给药途径在术后疼痛治疗中均取得了满意的效果[3-5]。但随着PCA泵在临床的应用日益广泛，诸如镇痛不全、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应也时有发生，给术后患者造成了不同程度的损害[6,7]。本文就PCA泵的各种常见不良反应及常规处理综述如下。

1 镇痛不全

导致术后镇痛不全发生的原因很多[8]，多见于手术范围广泛、镇痛药量相对不足、硬膜外导管脱出、导管阻塞、接头漏液等，如果镇痛不全的发生原因为手术范围广泛、镇痛药量相对不足等个体化因素，可临时经硬膜外导管追加局麻药，并重新设定PCA泵，缩短PCA时间，增加PCA量；如系硬膜外导管脱出、导管阻塞等原因，则需改用静脉镇痛或皮下镇痛；硬膜外导管脱出主要是由于患者出汗、固定不牢、活动过多等原因，其处理重在牢固固定、加强巡访；接头漏液则需更换接头。

2 恶心、呕吐

有多种因素可导致术后恶心、呕吐[9]，既有手术因素，亦有麻醉和镇痛因素。非麻醉和镇痛因素主要包括术后噪声、搬动不当、胃扩张、颅内压增高、肠梗阻，糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。麻醉中及术后PCA使用的吗啡等阿片类镇痛药物兴奋延髓的化学感受器引起恶心、呕吐[10]。有文献报道[11]，硬膜外应用氟哌利多，即可减少术后恶心、呕吐，又可增强镇痛效果，故镇痛液中大多加用了氟哌利多，但由于个体差异，仍有少数患者发生恶心呕吐，发生率为10%～15%[12]。出现呕吐时应使患者头偏向一侧，严防误吸。同时认真分析原因，必要时给予H2受体阻断药或者胃复安、恩丹西酮等对症治疗。尽量缩短术前禁食时间，可降低恶心、呕吐发生率，术后噪音和搬运可加重恶心感，应尽量避免。

3 下肢乏力

下肢乏力发生在硬膜外镇痛，蒋宗滨等报道[13]其发生率为1.67%。多由局麻药浓度过高使感觉神经阻滞过度、硬膜外导管过于偏向一侧脊神经根部压迫脊神经根或原有麻醉操作损伤等引起。一般在停用硬膜外PCA泵2h后下肢乏力逐渐消失，但仍应严密观察，并与硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿做鉴别诊断。作者建议，如出现下肢乏力，则改用静脉镇痛或皮下镇痛。另镇痛液中加入地塞米松利于神经恢复。

4 尿潴留

发生原因主要由于吗啡对尿道括约肌痉挛，逼尿肌松驰的作用，使排尿反射受到一定程度的抑制[9]，硬膜外镇痛发生概率高于静脉镇痛，可能是硬膜外镇痛时，吗啡直接作用于神经根，而静脉镇痛，吗啡需先通过血脑屏障进入中枢神经系统，再经脑脊液循环抵达脊髓，相对硬膜外给药其作用较弱之缘故[14]。一般建议使用硬膜外镇痛的患者术前常规留置导尿管，只须将拔除导尿管时机选择在停止镇痛泵后，则可避免之。由于需延长保留导尿管时间，所以要注意局部清洁，防止尿路感染。术前未留置导尿管的患者，在病情允许的情况下，应鼓励患者早期排尿，如出现尿储留，可给予热敷、听流水声，在患者能够忍受的情况下减少PCA进入量。必要时用小剂量纳洛酮拮抗或给予导尿。但纳洛酮有翻转镇痛的风险[15]，会导致镇痛不全。

5 皮肤瘙痒

常见于硬膜外使用阿片类药物[16]，常在术后2～8h多发于面、胸部。既往曾认为瘙痒是由吗啡引起组胺释放所致，但最近的研究发现支持瘙痒是由受体介导的中枢性机制[15]。轻度瘙痒不需处理，可于24h内逐渐减轻并消失，对中度瘙痒者加强皮肤护理，用干净湿毛巾擦拭局部，避免出汗；严重时可给与抗组胺类药物治疗。吗啡瘙痒应与其他瘙痒相鉴别， 以免延误诊断和治疗。

6 延迟性呼吸抑制

PCA镇痛中最危险的不良反应，发生率极低，难以预测，且有时可造成严重后果。发生原因在于亲水性阿片类药物常会向头部扩散的倾向[15,16]。罗福荣等[17]报道，PCA泵中应用吗啡、氟哌利多可导致明显呼吸抑制，主要表现为无症状的血氧饱和度（SpO2）下降至0.94以下。清醒患者，呼吸频率规则，一般不会有呼吸抑制。当呼吸频率逐渐变慢，应立即检查患者的意识状态、皮肤颜色，以及呼吸道是否畅通。对嗜睡患者应严密观察，当有轻度呼吸道梗阻时，应唤醒患者，鼓励其选择一种最适应体位，保持呼吸道通畅，并减慢或停用PCA泵。必要时可静脉注射纳洛酮0.1～0.4mg，或持续静滴纳洛酮0.5～5ug/(kg·h)，并停用PCA泵。赵存凤等[18]认为，呼吸频率作为观察呼吸抑制的常规指标不够灵敏，应尽可能采用SpO2监测。

7 血压下降

应用局部麻醉药做术后镇痛时有血压下降发生，是由于局部麻醉药阻断交感神经而引起。其发生率与全身状态、循环代谢以及血容量有关。术后使用硬膜外镇痛低血压发生率较高[15]，可高达7%，考虑为镇痛导致硬膜外麻醉时效延长而引起低血压。国内有报道[19]认为，血压较基础血压低20%时，应停用镇痛药并快速补液。

8 锥体外系反应

主要表现为眼球向上凝视、斜颈、面部扭曲、吞咽困难、肌肉强直、角弓反张等症状，严重时可能导致呼吸抑制。锥体系以外与躯体运动有关的传导通路统称为锥体外系，在种系发生上比较古老，主要功能是调节肌张力、协调肌的运动、维持体态姿势等。其功能的维持主要依靠抑制性神经递质多巴胺和兴奋性神经递质乙酰胆碱之间的功能平衡。PCA泵中大多加有氟哌利多，氟哌利多通过竞争性抑制受体作用，影响中枢神经对多巴胺在突触的转运，使乙酰胆碱相对占优势，从而引起由于多巴胺缺乏而产生的锥体外系反应[20,21]。PCA泵中氟哌利多浓度较低，故PCA过程中锥体外系反应发生率极低，我院近几年仅见2例。应用中枢性抗胆碱能药物（M-胆碱受体阻断剂），如东莨菪碱、阿托品等，恢复多巴胺与乙酰胆碱递质之间的平衡，即可消除症状。赵民等[22]报道，亦可用苯海拉明治疗氟哌利多所致的锥体外系症状，并有确切的疗效。

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