经方治疗动脉粥样硬化相关研究进展*

王佑华，吴 申，周 端

(上海中医药大学附属龙华医院，上海200032)

经方，即仲景所创方剂。张仲景在《金匮要略》中设《胸痹心痛短气病脉证并治》篇，所涉方药临床应用于心血管疾病。仲景辨治胸痹心痛证设方有九——瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、桂枝生姜枳实汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸，主治各有所宜，从经方药物组成、方药功用及主治病证分析，临床可用于治疗不同类型的冠心病。目前有学者将部分方药扩展用于动脉粥样硬化。为了进一步加强现代医学和中医学对动脉粥样硬化病因病机的认识，笔者对《伤寒论》经方治疗动脉粥样硬化及其相关疾病的临床与实验研究进行了系统总结，综述如下。

1 瓜蒌薤白半夏汤

周凤军等［1］采用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗高脂血症，收到较好疗效。王剑等［2］从调整动脉壁蛋白聚糖代谢角度观察化痰治法代表方剂——瓜蒌薤白半夏汤抗动脉粥样硬化的药理机制，采用高脂饮食兔动脉粥样硬化模型，研究发现：瓜蒌薤白半夏汤可降低粥样硬化病变动脉壁硫酸软骨素蛋白聚糖、硫酸皮肤素蛋白聚糖的含量，从而减轻动脉粥样硬化病变，但降低血脂作用不明显。王玲玲等［3］自拟加味瓜蒌薤白半夏汤治疗高脂血症收到较好疗效，血脂水平、血液流变学指标均有显著变化。

2 四逆汤

四逆汤由附子、干姜、炙甘草组成，具有回阳救逆的功效，主治少阴病——四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微;或太阳病误汗亡阳。近些年，有学者研究了该方剂抗动脉粥样硬化的作用。黑子清等［4］发现：四逆汤能够调节脂代谢，具有一定的抗动脉粥样硬化作用，可显著缩小主动脉斑块面积与及厚度，降低总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白B(apoB)，降低丙二醛的含量;四逆汤低剂量组的疗效优于四逆汤高剂量组。黄河清等［5］还发现：四逆汤可明显缩小主动脉内膜脂质斑块面积，降低血清TC、TG、apoB及血浆内皮素和丙二醛浓度，提高血清一氧化氮水平、载脂蛋白A含量与血浆超氧化物歧化酶活性;四逆汤高剂量组疗效较佳。大量研究［6-9］证实：四逆汤有良好的抗动脉粥样硬化作用，主要机制为调节脂代谢、保护血管内皮细胞功能完整;其抗动脉粥样硬化的作用与降低TC、TG、LDL-C、apoB等脂代谢指标中动脉粥样硬化的危害因子，以及提高动脉粥样硬化的保护因子apoA含量有关。

3 当归四逆汤、通脉四逆汤

唐丽等［10］观察当归四逆汤治疗动脉硬化闭塞症的临床疗效，结果发现：当归四逆汤具有益气化瘀、温经散寒的作用，用于动脉硬化闭塞症疗效显著。李春等［11］采用中西医结合的方法治疗动脉硬化性闭塞症28例，在西医常规治疗基础上，对2期、3期以扶正祛邪、益气养阴、活血化瘀、通络解毒为治则，给予当归四逆汤加减治疗，收到较好疗效。高巍［12］采用通脉四逆汤配合盐酸丁咯地尔注射液治疗糖尿病并双下肢动脉硬化症50例，收到较好疗效。

4 小柴胡汤

有研究［13］表明：长期应用小柴胡汤可能会抑制动脉硬化发生，其作用是非特异的，作用机制包括减轻血管平滑肌损害、改善胆固醇代谢、抗氧化、调节血凝纤溶系统、抑制血小板凝集等。谢鸣等［14］对SD大鼠连续给予脂肪乳剂灌胃造模，结果发现：小柴胡汤具有一定的降脂及抗肝脂肪变作用。王平［15］通过实验发现：小柴胡汤可以改善胆固醇所致的胸腔动脉硬化，即对由无损伤光学体积弹性模数测定法(Ev)得到的组织学所见、胸腔大动脉粥样硬化指数、动脉脂类及动脉羟脯氨酸均有作用，表明该经方可改善由高脂血症所致的动脉内皮和平滑肌损伤。

5 大柴胡汤

王凤荣等［16］观察大柴胡汤对高胆固醇饲喂的家兔动脉粥样硬化形成及其对磷脂氢谷胱甘肽过氧化物酶(PHGPX)的影响，发现大柴胡汤具有抗动脉粥样硬化的作用，其机制可能与降低血脂、抗脂质过氧化有关。王凤荣等［17］还观察了大柴胡汤对高胆固醇喂饲的家兔实验性动脉粥样硬化形成及其对血管壁平滑肌细胞表型及相关原癌基因c-myc表达的影响，发现大柴胡汤具有调整脂质代谢、抑制血管壁平滑肌细胞表型改变的作用。马丽娟等［18］研究发现：加味大柴胡汤抗动脉粥样硬化的作用与其降低血脂及抑制主动脉ICAM-l、NF-KB 表达有关。

6 柴胡加龙骨牡蛎汤

Koizumi A等［19］观察了柴胡加龙骨牡蛎汤对载脂蛋白-E基因缺陷小鼠的抗动脉粥样硬化作用，结果发现：①治疗组与对照组体质量、血清总胆固醇、三酰甘油以及脂蛋白类型对比，差别均无统计学意义(P＞0.05);②对照组小鼠的动脉粥样硬化损害明显，以主动脉窦和主动脉弓处为重，可见纤维斑块，纤维帽下有泡沫细胞，周围分布平滑肌细胞、胶原纤维、弹性纤维、坏死的细胞核以及胆固醇沉积物;③治疗组小鼠的动脉粥样硬化损害明显减轻，损害面积较小，管腔堵塞程度较轻，主动脉根部的损害亦有减轻趋势。以上结果表明：柴胡加龙骨牡蛎汤虽对高胆固醇血症没有改善作用，但可抑制动脉粥样硬化发生，表明该方可作为有效防治动脉粥样硬化的方剂。

7 柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤用于治疗伤寒六七日出现的发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支节、外证来去，采用此方加减治疗冠心病心绞痛属异病同治法。赵秀琴等［20］采用柴胡桂枝汤加减治疗冠心病心阳不振、痰气痹阻型，收到较好疗效。日本学者杉本晃等［21］采用Pilsinell法造成海马回锥体细胞层的CA1区缺血性损伤的动物模型，研究发现：柴胡桂枝汤对CA1区的缺血性损伤有保护作用。

8 当归芍药散

当归芍药散由当归、芍药、川芎3血药与茯苓、泽泻、白术3水药合方组成。阎艳丽等［22］观察当归芍药散对高脂血症家兔脂代谢及血液流变学的影响，发现当归芍药散高、低剂量组均可较好地调节高脂血症家兔脂代谢，抑制脂质在肝脏的沉积;该方还可以改善血液流变学，降低血液黏度与红细胞的聚集性。阎艳丽等［23］还观察了当归芍药散对血脂异常大鼠抗氧化能力及动脉壁血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)mRNA表达的影响，结果显示：当归芍药散高、低剂量组均可较好地调节血脂异常大鼠的脂质代谢，清除自由基，抗脂质过氧化损伤，下调动脉壁VCAM-1基因的表达，表明该方药具有保护血管内皮细胞功能的作用，可进一步阻抑动脉粥样硬化的发生发展。

9 茵陈五苓散

茵陈五苓散功效以化瘀、清利痰浊为主，温化为辅，主治血分，兼治气分，既可化痰降浊，又能活血祛瘀，故用于抗动脉粥样硬化。王东生等［24］观察茵陈五苓散对动脉粥样硬化大鼠的作用机制，采用高脂饲料喂饲法复制大鼠动脉粥样硬化模型，发现茵陈五苓散具有良好的抗动脉粥样硬化作用，下调相关基因bcl-2 mRNA的表达可能是其作用机制。杨梅等［25］观察茵陈五苓散对动脉粥样硬化大鼠血液流变学及细胞凋亡的影响，结果发现：茵陈五苓散疗效明显优于绞股蓝总甙片组，说明茵陈五苓散可能是通过调整VSMC凋亡而维持细胞超微结构、保护血管功能的。李聚生等［26］研究发现：茵陈五苓散具有良好的抗动脉粥样硬化作用，可能是通过抑制细胞凋亡来实现的。殷文学［27］的研究表明：茵陈五苓散调整相关基因PDGF-A mRNA的表达可能是其治疗的分子机制。

10 桂枝汤

焦宏等［28］研究桂枝汤对长期高脂饲料喂养引起的大鼠动脉粥样硬化模型血脂和血管内皮活性因子的作用，发现采用桂枝汤持续治疗6周后，治疗组血清TG、TC、LDL-C浓度均较模型组降低(P＜0.01)，HDL-C浓度较模型组升高(P＜0.01)，ET 和 AngⅡ含量较模型组降低(P ＜0.01)，表明桂枝汤可降低血脂和血管内皮活性因子，保护血管内皮，改善血管内皮功能。

11 大黄虫丸

贾运乔等［30］观察大黄虫丸对大鼠动脉粥样硬化斑块及CD40表达的影响，发现大黄虫丸具有抗动脉粥样硬化的作用，其机制可能与降血脂和下调CD40表达有关。江玉娟等［31］对动脉粥样硬化模型大鼠进行研究发现：大黄虫丸可通过提高血清胰岛素样生长因子IGF-1的表达，来抑制血管平滑肌细胞的凋亡，发挥抗动脉粥样硬化的作用。李静莉等［32］通过复制家兔早期动脉粥样硬化模型来研究大黄虫丸抗早期动脉粥样硬化的机制，结果发现：大黄虫丸可通过非降脂的作用机制来抑制动脉粥样硬化的形成。李静莉等［33］还从血管平滑肌细胞(VSMC)的增殖和凋亡、血管壁胶原的合成等方面来研究大黄虫丸(熟大黄、土鳖虫、水蛭、黄芩等)抗动脉粥样硬化的机制，结果显示：大黄虫丸可抑制血管壁胶原的合成，抑制VSMC的增殖并促进其凋亡，进而逆转血管重塑，这可能是其抗动脉粥样硬化的机制之一。

姬媛媛等［34］进一步观察大黄虫丸各功效组分对家兔实验性动脉粥样硬化的作用，结果发现：大黄虫丸各功效组分均有一定的抗动脉粥样硬化作用，其中以拆方1号作用最为明显，这可能与其疏通经络、活血化瘀、破瘀生新等功效有关。

12 抵当汤

张忠等［35］为研究中药加味抵当汤对颈动脉粥样硬化易损斑块稳定性的影响及其对相关炎症因子的作用，将90例经彩超确诊为颈动脉易损斑块的患者随机分为治疗组与对照组，对照组42例口服拜阿司匹林100 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d，治疗组48例在对照组治疗基础上加服加味抵当汤，治疗3个月后治疗组颈动脉易损斑块数量及积分均较对照组有明显下降(P＜0.05)，治疗6个月后治疗组总胆固醇水平、炎症因子hs-CRP及ICAM-l水平均较对照组有明显下降(P＜0.05);终点事件急性脑卒中发生率和对照组对比，差别无统计学意义 (P＞0.05)。提示加味抵当汤稳定和逆转颈动脉粥样硬化易损斑块的疗效确切，优势明显，不良反应低，安全性好。

13 鳖甲煎丸

鳖甲煎丸主治疟疾日积不愈，胁下痞硬有块，成为疟母。董超等［36］观察鳖甲煎丸对动脉粥样硬化大鼠血脂及主动脉壁细胞间黏附分子-1(ICAM-1)表达水平的影响，结果显示：鳖甲煎丸能有效调节动脉粥样硬化大鼠血脂的异常，降低ICAM-1表达，减轻血管内皮病变程度，这可能是其抗动脉粥样硬化的分子机制之一。韩景辉等［37］研究发现：鳖甲煎丸低剂量组与鳖甲煎丸高剂量组的大鼠血清脂联素水平、脂肪组织脂联素mRNA表达水平均较模型组增高(P＜0.05)，与通心络组对比，差别无统计学意义(P ＞0.05)，表明鳖甲煎丸具有抗动脉粥样硬化的作用，其机制可能与升高抗炎因子水平有关。

14 泻心汤

泻心汤出自《金匮要略》，由大黄、黄连、黄芩组成。吴智春［38］研究泻心汤对实验性动脉粥样硬化大鼠主动脉细胞凋亡的影响，结果发现：泻心汤可以通过影响动脉粥样硬化过程中诱导细胞凋亡的因素ox-LDL、NO等来发挥抑制细胞过度凋亡的作用，认为该方既可用于动脉粥样硬化的防治，又可用于冠心病急性突发事件的预防。

15 泽泻汤

泽泻汤由泽泻、白术组成，是《金匮要略》中治疗支饮冒眩的方剂。刘金元等［39］在辨证治疗基础上加入桃仁、红花、丹参、川芎4味中药，制成加味泽泻汤治疗动脉粥样硬化，结果发现：动脉粥样硬化模型大鼠的血脂、血液流变学指标均有不同程度的改变，主动脉血管内皮有不同程度的损伤，经高剂量加味泽泻汤治疗后，血脂及血液流变学指标均有明显改善，电镜下显示已遭损伤的血管内皮得以修复，提示加味泽泻汤对动脉粥样硬化大鼠血脂和血液流变学指标具有调节作用，对受损血管内皮的修复有显著促进作用。

16 苓桂术甘汤

黄艳［40］观察苓桂术甘汤合参麦饮加减方对冠心病心绞痛患者血液流变学的影响，结果发现：苓桂术甘汤合参麦饮加减可改善冠心病心绞痛的临床症状、心电图缺血性改变和心律失常，降低血小板聚集率和血液黏滞度，提示苓桂术甘汤合参麦饮加减治疗冠心病心绞痛效果确切，无明显不良反应。

17 人参汤

人参汤由人参、甘草、干姜、白术组成，主治胸痹心中痞、留气结在胸、胸满、胁下逆抢心。黄干初［41］采用具有温阳益气之功效的人参汤(基本方：人参30 g，白术12 g，甘草10 g，干姜10 g)治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛，并与西药治疗对比，结果显示治疗组疗效优于对照组，表明人参汤治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛的有效率较西药治疗高，值得临床进一步推广使用。

18 葛根芩连汤

葛根芩连汤出自《伤寒论》辨太阳病脉证并治中，药物组成：葛根半斤，甘草2两(炙)，黄芩3两，黄连3两。屈静等［42］为观察葛根芩连汤加减治疗颈动脉粥样硬化火热证的临床疗效，将50例颈动脉粥样硬化火热证患者随机分为治疗组26例和对照组24例，对照组采用西药基础治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服葛根芩连汤加减方，结果治疗组中医证候、症状的改善均优于对照组，提示葛根芩连汤加减结合基础西药治疗颈动脉粥样硬化火热证具有良好疗效。

19 葛根汤

葛根汤是仲景治疗外感病的代表经方之一，由葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣7味药组成，具有解肌发表、升津舒筋、升发清阳的功效。西泽芳男［43］将葛根汤按5～10 g/kg的剂量给予小鼠，可使小鼠血清异常升高的胆固醇含量降低20%以上，研究证实：将葛根汤用于心脑血管病的治疗，降低胆固醇可能是其机制之一。李蔚［44］采用自拟山楂葛根汤治疗高脂血症50例，取得了较好疗效，有效率占92%。王平等［45］以葛根汤加丹参、当归、川芎、红花为基础方，再加减治疗缺血性脑梗死58例，1剂/d，水煎服，结果痊愈43例，好转14例，无效1例，有效率占98.3%。

20 枳实薤白桂枝汤

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》第5条曰：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”郭来［46］采用枳实薤白桂枝汤治疗胸痹30例，并设地奥心血康30例为对照组，经过临床研究发现：该方对胸痹气滞饮停型、阴寒内结型、心血瘀阻型均有较好疗效，心电图检查与对照组有同等疗效。魏慧渊等［47］研究发现：在西医常规治疗的基础上加用枳实薤白桂枝汤在改善不稳定型心绞痛的心电图缺血性ST-T改变、减轻心绞痛症状等方面，均较单纯西药治疗的效果明显。李亚平［48］采用枳实薤白桂枝汤加味治疗心绞痛96例，收到较好疗效。

21 小结

综上所述，动脉粥样硬化主要由内因(素体不足、年高正虚)和外因〔感受外邪、七情所伤、饮食不节(嗜烟酒)等〕导致机体虚弱而引起;病机主要在虚实两个方面，以气(阳)虚、气阴不足为本，痰浊、血瘀为标;涉及痰、湿、瘀、毒等。

近年来，各学者将《伤寒论》之经方用于治疗动脉粥样硬化，均取得了较大进展，但多不离中医学对动脉粥样硬化病因病机的认识，中医异病同治理论的应用也是特色之一。然而，经方组成用药较少，主治病证亦有其局限性，因此在采用经方治疗动脉粥样硬化及其相关疾病时，可将2个或3个药方有机地配伍，亦可适当加味用药，以冀方药更加切中证机，达到预期治疗的目的;但这方面的研究甚为少见。

中医药防治动脉粥样硬化以病因病机为基础，以辨证论治为依据，有其独特的优势。经方防治动脉粥样硬化有着独特的疗效和广泛的临床应用前景，值得去挖掘、整理、运用。但大多数临床研究缺乏严格的临床对照试验，缺乏大样本的前瞻性观察，缺乏系统性、敏感性、实用性、可靠性、特异性的研究，疗效判定标准不一，缺乏一些与生活质量相关的重要指标，因而临床可信度不高，难以作为循证医学的证据;同时部分研究尚处于实验研究阶段，且低水平的重复实验较多，系统性深入性的研究较少，经方起作用的具体成分不够明确，研究深度不够，研究剂型相对单一等;2个或3个药方有机配伍防治动脉粥样硬化的研究亦甚为少见。因此，建立合理的动脉粥样硬化动物模型并应用经方防治动脉粥样硬化，也是亟待解决的问题。笔者相信，经过进一步的深入研究和完善，中医药防治动脉粥样硬化必将取得更大成绩。

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