伴严重骨盆骨折的多发伤急救中骨盆外固定应用体会

俞 伟 浙江省慈溪市第二人民医院 慈溪 315315

陆男杰 上海市第六人民医院

伴严重骨盆骨折的多发伤急救中骨盆外固定应用体会

俞 伟 浙江省慈溪市第二人民医院 慈溪 315315

陆男杰 上海市第六人民医院

骨盆骨折 外固定架 损伤控制

伴有骨盆骨折的多发伤救治是创伤急救中的难点，早期死亡率较高。最常见的死亡原因为出血性休克，死亡率为6.4%～15.0%，国内有文献报道高达42%[1]。2006年8月—2012年12月期间笔者应用外固定架并结合损伤控制外科（damage control surgery，DCS）理念治疗伴有骨盆骨折的多发伤患者32例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组共32例，男24例，女8例；年龄12～78岁，中位年龄42岁；受伤原因：车祸伤22例，高处坠落伤7例，重物压砸伤3例；其中开放性损伤5例。所有病例均有伴休克表现；其中并发肝破裂2例，脾破裂5例，泌尿系损伤10例，脑外伤5例，脊柱骨折4例，四肢骨折14例，多发肋骨骨折伴血气胸2例，髂静脉破裂1例，大腿皮肤剥脱伤3例。按Tile分类: B1型9例，C1型17例，C2型3例，C3型3例。

2 治疗方法

2.1创伤急救流程 院前急救中采用骨盆兜及弹力绷带固定，入院后开通绿色通道，多发伤救治小组协调各专科急会诊，结合损伤控制理念进行规范化流程急救，监测患者血压、血常规、凝血功能、血气分析并进行格拉斯评分，保持呼吸道通畅，留置导尿，深静脉置管。急诊输血应急小组负责及时合理输血（红细胞悬液、血小板及血浆等）补液等抗休克基础治疗。多发伤救治小组动态跟踪格拉斯评分协调科室会诊、病情告知谈话签字与诊疗程序，如搬运CT检查、DSA介入治疗、手术方案制定等。

2.2手术治疗方法 手术方法分为以下几种：①经皮外固定架固定同期处理合并伤13例，主要用于开放性骨盆骨折、合并休克、内脏破裂、颅脑损伤、股骨颈骨折、尿道及脊柱损伤患者。②经皮外固定架固定同期行合并开放性其他部位骨折内固定3例，主要用于合并四肢开放性骨折患者。③经皮外固定架固定同期外固定架固定骨干骨折4例，主要用于合并四肢骨折且患处软组织损伤严重。④单纯经皮外固定骨盆，二期行合并伤治疗12例，主要用于无合并内脏颅脑出血及脊柱损伤致截瘫者。

经皮骨盆外固定方法为患者仰卧，在C臂X线透视辅助下，于髂前上棘和髂嵴为进钉点,切开皮肤显露髂嵴，用3.5mm的钻头在距离髂前上棘1～1.5cm处钻孔，钻头尖端均指向同侧骶髂关节，方向与人体矢状面成25～40°，向尾侧倾斜10～15°，第1孔距髂前上棘后约1cm处，其余孔相隔约2～3cm，每侧2～3孔，然后将外固定螺钉拧入髂嵴约6～7cm，安装横杆固定两侧螺钉；如需开腹探查，在外科术后再安连接杆。

3 结果

32例中有1例多发伤患者经DSA检查发现盆腔静脉丛出血，经急诊外固定架固定，同时行剖腹探查髂内动脉结扎，但患者并发DIC当天死亡，1例开放伤患者急诊行外固定架固定，及会阴部清创骨盆填塞后次日并发DIC死亡。2例患者术后复查X线复位不理想，于病情平稳后二期行骨盆骨折内固定手术。28例患者经6～24个月随访，按Matta等[2]评定标准，优5例，良16例，可7例，优良率75.0%。5例开放性骨盆骨折（3例合并重度休克）中存活4例，存活率80.0%，随访结果优1例，良2例，可1例。

4 讨论

4.1骨盆损伤的外固定架固定在多发伤急救中的应用意义 损伤控制外科（DCS）理念强调根据患者的生理状况，分阶段处理，尽量减少治疗操作对患者的不良反应为原则[3]。

骨盆骨折多为高能量损伤多发伤患者，DCS理念在伴有骨盆骨折的急救中具有重要意义。多发伤患者院前急救时医生需要对患者进行快速诊断是否存在骨盆骨折。骨盆骨折患者多有暴力外伤史，临床症状有髋部及会阴部疼痛、髋关节运动障碍、会阴部肿胀淤青、骨盆挤压或分离试研阳性等。另外需要尽量减少不必要的体检和搬动，要求接诊医师在培训后能够快速处置该类患者，分秒必争。初步诊断确立后骨盆束缚带临时应用，因抗休克裤未普及应用，急救车上配备弹力绷带应用于下肢包扎辅助抗休克治疗。入院后及时补液输血抗休克治疗，输血治疗需要合理分配红细胞悬液、血浆及血小板的比例，部分患者需要输注纤维蛋白原辅助止血，成立急诊输血应急小组在急救过程中严格掌握输血指征并进行合理输血补液具有重要意义。在有效抗休克治疗前提下，骨盆外固定架是此类患者损伤控制的首选工具。对于不稳定性骨盆骨折，有效的骨盆临时外固定可以辅助稳定骨盆，减小盆腔容积并保持恒定，从而发挥血管加压填塞效应，减少骨折端的活动及出血，有利于抗休克的治疗[4]。

骨盆骨折外固定架手术操作相对简单，可以切开置钉或者经皮透视置钉，整个手术过程不足30min，早期应用不影响进一步的诊断与处理。在治疗过程中还可以适当调整，为避免患者的二次损伤，必要时可作为终极治疗方案。虽然目前有学者认为对于骨盆环的稳定性来说，单纯前方支架不具备足够的强度来稳定后侧骶髂关节复合体[5]，但在实际临床治疗过程中，由于并发损伤、失血性休克等原因往往无法采用内固定手术，此时抢救生命的重要性远远大于重建骨盆生物力学性能的必要性。对于B、C型骨盆骨折合并多发伤的患者，早期或整个病程中，外固定或牵引和外固定的联合使用可能是唯一可选择的方法。

4.2操作要点及注意事项 前侧螺钉进针点一般选择髂前上棘及髂前下棘之间，此处坚固可靠，亦可取髂前上棘后方1～2cm处为进针点；后前侧螺针进针点理论上应尽量取两侧髂嵴最高点，但如果进针点选择太靠后，连接横连接杆后，会影响腹式呼吸，因此，实际操作中，选择两侧髂嵴最高点略偏前进针即可。置入螺钉应避免与皮肤软组织产生过大的界面张力，防止针道出现压疮、坏死。置钉深度约6～7cm，以达到骨盆内壁皮质为佳，以使后环稳定性达到最大。连接横杆时应对骨盆前后环“合拢”式加压固定，尽可能地发挥其对骨盆环整体的施压和稳固作用。

4.3骨盆骨折外固定架的缺点 ①骨盆前侧外固定架对骨盆后壁稳定性不够。文献报道[6]，理论上单纯的前环外固定不足以维持骨盆后环的稳定性。因此，尽管通过螺钉的置入深度、置钉点的选择、外固定架的整体施压等方式，可以在一定程度上获得对骨盆后环的稳定作用。但对于双侧不稳定的C2型骨折，一般仍需结合内固定治疗。本组3例C2型骨折患者，术后X线复查2例复位不理想，再次行二期行骨盆骨折内固定手术。②钉道感染。本组以外固定架作为终极治疗者共28例，1例因针道感染在术后6周拆除外固定架，经局部换药及抗感染治疗后痊愈，余患者均在术后8～12周拆除外固定架。另外，骨盆外固定架是否增加二期内固定的感染率仍需要进一步临床随访研究与循证医学证据。③固定钉松动。螺钉松动的主要原因为进钉角度、位置选择失当及深度不够，以及反复进钉所致。操作时应严格按照标准，最后加压时，一定要均匀，防止出现某一钉应力过于集中。

总之，对于伴严重骨盆骨折的多发伤，早期诊断、积极复苏治疗和及时、早期、简单、有效的复位固定骨盆是控制出血、降低死亡率的关键。

［1］Rommens PM，Hessmann MH.Staged reconstruction of pelvic ring disruption：differences in morbidity，mortality，radiologic results，andfunctional outcomes between B1，B2/B3，and C-type lesions［J］.J Orthop Trauma，2002，16（2）：92-98.

［2］Matta JM，Tornetta P 3rd.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，（329）：129-140.

［3］British Committee for Standards in Haematology，Stainsby D，Maclennan S.Guidelines on the management of massive blood loss［J］.BrJ Haematol，2006，135（5）：634-641.

［4］Craig SR.Damage control orthopaedics［J］.J Bone Joint Surg，2005，87：434-449.

［5］陈洪瑜，贾维东，冯佐基，等.AO外固定架在不稳定性骨盆骨折中的临床应用［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7（9）：837-839.

［6］秦洪敏，龚维成，郭开今，等.不稳定型骨盆骨折的疗效探讨［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（5）：529-531.

2013-04-07