34例急腹症误诊临床分析

陈颂如

浙江省缙云县第二人民医院外科 缙云 321404

34例急腹症误诊临床分析

陈颂如

浙江省缙云县第二人民医院外科 缙云 321404

急腹症 误诊 临床分析

我院2005年1月—2012年12月共接诊急腹症患者13467例，其中误诊34例，占0.25%。本文就34例急腹症的临床资料回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组34例，男10例，女24例；年龄15～82岁，平均40.6岁。均因有急腹症的临床表现而收治入院。

1.2临床表现 34例均有不同程度右上腹或右下腹或全腹疼痛及压痛，伴有恶心、呕吐19例，腹泻3例，咳嗽2例。发热9例（T37.8～39.6℃），有肌紧张及反跳痛者24例，白细胞增高27例（10.8×109/L～29.2× 109/L）。

1.3误诊及确诊疾病 本组34例中2例（5.88%）老年人心肌梗塞误诊为急性胃肠炎；3例（8.82%）肺炎误诊为胆囊炎；21例（61.76%）妇科疾病（右侧卵巢巧克力囊肿破裂3例，卵巢囊肿蒂扭转5例，右侧输卵管妊娠破裂2例，急性盆腔炎9例，右侧输卵管炎2例）误诊为阑尾炎；2例（5.88%）消化性溃疡伴穿孔误诊为阑尾炎；3例（8.82%）右半结肠癌误诊为阑尾炎；1例（2.94%）穿孔性阑尾炎误诊为消化道穿孔；1例（2.94%）股疝嵌顿误诊为肠梗阻；1例（2.94%）右侧输卵管妊娠破裂误诊为尿路结石。

1.4治疗及结果 本组确诊后均予相应治疗。行胃、十二指肠穿孔修补术各1例，右侧卵巢部分切除加缝合修补术3例，右侧附件切除术8例，阑尾切除1例，抗感染治疗14例，右半结肠癌根治术3例，股疝嵌顿松解+小肠部分切除+疝囊高位结扎术1例，心肌再灌注治疗2例。34例均治愈出院，并未出现相关并发症。

2 误诊原因分析

2.1临床表现不典型 本组3例肺炎均以腹痛为主诉，2例右上腹压痛，1例中上腹压痛，均无反跳痛，未及明显包块。追问病史，1例近日有咳嗽咳痰、发热史，1例有少许咳嗽，1例则无任何呼吸系统症状，行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶未见异常，胸部CT检查时发现左下肺感染，周围血白细胞计数增高。2例心肌梗死误诊为急性胃肠炎，均因患者以中上腹胀痛，伴恶心呕吐为主要症状就诊内科，心电图早期无心梗征象，血象稍偏高，考虑急性胃肠炎，予解痉止痛、抗炎、制酸处理后无缓解，请外科会诊，行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶检查未见异常，复查心电图提示心肌梗死，收治内科，好转出院。1例穿孔性阑尾炎误诊为消化道穿孔，因其以转移性右下腹痛为主诉，腹平片示膈下游离气体，术中确诊。

2.2对妇科疾病认识不足 本组妇科疾病误诊为阑尾炎所占比例最高，这与对妇科疾病认识不足有很大关系。急性盆腔炎、输卵管炎多发生在有性生活史的女性，或发病前有人工流产、药物流产及宫内操作史，开始即为下腹痛，无转移性右下腹痛的病史，且多伴有阴道分泌物增多，妇科检查有阳性体征；右侧卵巢囊肿蒂扭转多在活动后或体位改变或经颠簸后突发右下腹痛，伴阵发性加剧，疼痛剧烈，部分患者既往有卵巢囊肿病史；卵泡破裂或卵巢黄体破裂多为未婚女性，前者常发生在月经周期的中期，后者多发生在下次月经之前，且开始较重，后逐渐减轻；巧克力囊肿破裂既往常有痛经、不孕、卵巢囊肿病史，或有腹部撞击、性交、分娩、妇科检查等诱因，腹痛视流入腹腔囊液的量，可轻可重，可伴恶心呕吐，或肛门坠胀感，多无休克，但无特异性[1]；异位妊娠多发生在育龄妇女，有停经史，腹痛，阴道流血，甚至出现休克。

2.3临床思维局限 有些医生对于腹痛的患者，只要有右下腹痛就与急性阑尾炎联系在一起。如果再有转移性右下腹痛，有压痛及反跳痛，就放弃进一步详细询问病史及对病情的分析与鉴别，但右下腹痛、压痛、反跳痛并不是急性阑尾炎所独有的体征。本组1例胃穿孔误诊为阑尾炎，即因其临床表现相似，腹痛起自右上腹偏中部，当胃肠液沿右侧结肠旁沟流至右下腹时，出现类似阑尾炎的转移性右下腹痛和局部压痛、反跳痛，而未行腹平片检查，亦未询问既往胃病史。但其疼痛的特征还是有区别的，胃穿孔是扩散而不是转移，因此腹痛的范围由上腹扩散至右下腹，上、下腹均感到疼痛，压痛以上腹部为甚；阑尾炎的腹痛范围是上腹部转移至右下腹，上腹部疼痛随之明显减轻或消失，疼痛的特征是转移而不是扩散。转移性腹痛需要一定时间，快则2～3h，慢则1～2天。一般持续6～36h（通常约12h）后才发生转移性右下腹痛[2]，因此30min内发生疼痛转移属阑尾炎的可能性小。

2.4病史采集与体检欠缺 1例未成年少女右侧输卵管妊娠破裂误诊为阑尾炎者，即因未询问性生活史，月经史误诊。1例回盲部肿瘤误诊为阑尾炎者因术前忽视了既往反复右下腹隐痛，腹部气窜感及贫血病史误诊。1例股疝嵌顿继发肠梗阻，未行腹股沟区触诊而漏诊，直至出现绞窄性肠梗阻剖腹探查后确诊。1例消化性溃疡穿孔误诊为阑尾炎者，却是过分依赖于辅助检查，因其腹平片未见膈下游离气体而误诊。为鉴别溃疡病穿孔，体检必须按视、触、叩、听基本要求进行全腹检查，常规叩诊肝浊音界变化。该例忽视了全腹的系统检查也是误诊原因之一。约有80%溃疡病穿孔时可见膈下游离气体，溃疡穿孔在25～60min后可发生气腹，所以X线检查宜早不宜迟，必要时可于数小时后重复X线检查[3]，以提高阳性率。

2.5先入为主的误导 1例回盲部肿瘤误诊为阑尾炎患者曾在外县市医院就诊，考虑阑尾炎，患者要求回本地医院手术来诊，接诊医师就按外来的思路采集病史和进行体格检查，术中才确诊。1例宫外孕误诊为尿路结石因患者既往有结石病史就认定自己是旧病复发而拒绝任何检查。而首诊医师未进一步询问月经史及详细病史，没有进行完整的体格检查及必要的辅助检查，以尿路结石治疗，未得到预期效果，复诊行尿HCG、子宫附件B超后确诊，急诊手术治疗，所幸未造成不良后果。

2.6医患沟通不到位 部分患者不能准确表述病情或怕羞、怕手术，或因经济原因，或因对医生的不信任，隐瞒一些病史，检查时欠合作等，医生又未进行有效的开导。

3 讨 论

首先，医务人员需要不断地加强医学理论的学习，才能提高诊断率和降低误诊率。医生业务素质提高，主要来源于理论和实践，而理论起着重要的导向作用，没有理论的实践是盲干，必然导致先入为主的思维方法。第二，详细的询问病史和全面的体格检查不可或缺，辅助检查只能作为参考。老年人因记忆力减退等原因，往往不能一次性提供完整的病史，多次反复询问病史可获得更多的病情资料。第三，动态的病情分析非常重要。因为疾病的演变是一个复杂的变化过程，有些病例在最初阶段尚不典型，当考虑是某种疾病，予以相应的治疗而未达到预期效果时，要对原先的诊断进行反思，重新进行综合分析判断。第四，重视特定人群。对于育龄妇女急腹症患者，诊断阑尾炎时需特别警慎，一定要详细询问妇科特殊病史，不管有无停经史、节育史，常规行子宫附件B超、尿HCG检查，以免错把阴道出血当成是正常月经而误诊，而且临床上亦有放置宫内节育器受孕者，必要时请妇科会诊。老年人须排除心血管疾病。

［1］陆浩，龙仁平，李启荣，等.妇科疾病误诊为急性阑尾炎28例原因分析［J］.临床误诊误治杂志，2012，25（5）：45-46.

［2］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学（中册）［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1574.

［3］杨春明.现代急诊外科学［M］.北京：人民军医出版社，2001：637-647.

2013-03-13