俞景茂治疗小儿外感咳嗽经验

许先科 杭州市红十字会医院儿科 杭州 310002

俞景茂（指导）浙江省中医院儿科

俞景茂教授是国家中医药管理局第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是我国著名的中医儿科专家，从事儿科临床、教学、科研工作四十余年，积累了丰富的诊治儿科疾病的临床经验。俞老师用药轻灵，药味平和，疗效卓著。现就俞老师治疗小儿外感咳嗽经验介绍如下。

1 清宣透邪 寒温并用

俞老师认为，六淫之邪，均可致咳，肺为娇脏，感受外邪，易致肺气壅塞不宣，清肃功能失司，肺气上逆而引起咳嗽、咳痰。因四时六气不同，人体感受邪气各异。风为百病之长，为六淫之首，邪气多随风邪侵袭人体，故外感咳嗽常以风邪为先导，夹有寒、热、暑、湿等邪气为患。诚如《医学心悟》所谓：“肺体属金，譬如钟然，钟非扣不鸣，风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣”。肺居上焦，治上焦如羽，非轻不举。因此，用药当以清宣透邪外出为主，使外感之邪从上从表透出，则肺气之宣发、肃降功能得以恢复正常。如风热咳嗽，兼有表邪，用桑叶、菊花、薄荷、前胡、牛蒡子等。桑叶、菊花、薄荷有疏风清肝的作用；前胡、牛蒡子清热化痰利咽，因风热初起，均有咽喉痒痛不适之症。俞老师治疗风寒表证之咳嗽，喜用炙麻黄、杏仁、甘草、荆芥、防风、苏叶等，其中麻黄、杏仁、甘草为三拗汤，具有散寒、宣肺止咳之功，适用于风寒之邪较重者。对于风寒之邪较轻者，多用荆芥、防风、苏叶起到解表逐邪作用。对于风邪挟燥，以桑叶、杏仁、川贝、玉竹、沙参、麦门冬以清宣润肺化痰。俞老师临床治疗外感咳嗽喜寒温并用，认为外感咳嗽，尽管初期为风寒咳嗽，但儿童为纯阳之体，易从阳化热，临床常见风寒、风热并存，甚至寒包火之象。因此，用药常辛凉、辛温并用。而且于辛凉药物中加入辛温之味可以加强解表功效，有助于透邪外出。并且可以减轻寒凉药味之性。

2 止咳化痰 升降有序

俞老师认为，外感咳嗽初期，不必过多选用止咳药物，因咳嗽是人体的一种保护性呼吸反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。但咳嗽也有不利的一面，剧烈咳嗽可导致呼吸道出血，如长期、频繁、剧烈咳嗽影响学习、休息，甚至引起喉痛、音哑和胸痛等。因此，临床常根据患儿病情轻重及病程长短酌情选用止咳药物。如百部、紫菀、冬花、前胡等。俞老师认为，百部是外感咳嗽中平稳之剂，对于风邪袭肺、喉痒呛咳者，非此不解。紫菀、冬花、前胡有止咳化痰功效。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺、脾、肾均成而未全，全而未壮，儿童感受外邪，易夹惊、夹痰、夹滞；加之小儿为纯阳之体，外邪袭肺易化热、化火，以致痰热壅肺，治疗上可加清热化痰之品。如桑白皮、黄芩、象贝、川贝、杏仁等，用于浓涕、咳嗽痰黄，舌苔黄腻者；炙麻黄、杏仁、生甘草、石膏用于外感发热、咳嗽、喘息、痰黄的痰热壅盛者；桑白皮、地骨皮、黛蛤散用于痰火壅盛、咳痰不爽者。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。如脾胃运化失职、痰湿内生，可予以二陈汤燥湿化痰。肺与大肠相表里，如大便不通者，多加用瓜蒌仁、枳壳、杏仁、莱菔子等化痰通便药物。俞老师常说：“善治痰者，不治痰而治气”；临床多升提与降气药物同用，如桔梗、枳壳同用，两者一升一降，宣肺行气；桔梗、杏仁，调畅气机，气顺痰化。俞老师较少使用清热解毒之品，如射干、山豆根、板蓝根等药物，认为其苦寒伤胃，不利正气恢复，而且药物太过苦寒患儿不易依从。

3 擅用止嗽 加减有度

止嗽散方出清代程国彭的《医学心悟》，该方由桔梗、紫菀、荆芥、百部、陈皮、白前、甘草组成。以桔梗开宣肺气，用白前降气化痰，升降相伍；紫菀化痰止咳，温润不燥；百部润肺，化痰止咳；陈皮理气化痰；甘草调和诸药。药极轻微，而取效甚广。俞老师临床治疗咳嗽，若风寒、风热不著，病程长短不一，均擅用之。

风寒初期，头痛鼻塞，发热恶寒而咳嗽者，用止嗽散加防风、紫苏叶、炙麻黄等以加强散表寒之邪；风热咳嗽，咳甚而频者，使用该方主要在于取其宣润及化痰之功，宣畅肺气，润肺化痰，白前易前胡；咽喉肿痛者加牛蒡子、银花、连翘；咳重加杏仁；痰热咳嗽，痰黏或黄而难以咳出者加浙贝母、川贝，清热化痰；若湿气生痰，痰涎黏稠者，痰湿咳嗽者，加半夏、茯苓、桑白皮，以燥湿化痰；久咳伤阴者应用时去荆芥、桔梗，加沙参、麦冬、玉竹、百合等滋阴润肺之品。

止嗽散可用于治疗多种咳嗽，该方温润平和，不寒不热，用药充分注意到肺为娇脏的生理特性，治疗在于顺应并恢复其生理功能，故取效甚捷。

4 病案举例

蒋某，男，6岁，杭州人。初诊时间：2008年12月24日。现病史：反复咳嗽3月余，晨起及夜间易咳，阵发性咳嗽，痰少，无气促，无喘息，无发热，伴鼻塞有涕，时有目痒、鼻痒等，胃纳尚可。曾服用头孢菌素、阿奇霉素、顺尔宁等药物，未见疗效。查体：呼吸平稳，咽红，两肺听诊无殊，舌红，苔薄白，脉浮数。既往史：患儿既往易感冒、咳嗽，有婴儿湿疹史。否认哮喘病史，家族中无类似疾病史。辅助检查：血常规、CRP均正常范围；胸片双肺纹理增多。血IgE升高。PPD试验（+）。中医诊断：咳嗽；治法：清肃肺气，祛风止咳。拟止嗽方加减：桔梗、炙紫菀、荆芥、百部各6g，陈皮4.5g，白前、杏仁、浙贝各6g，川贝3g，姜半夏、黄芩各6g，炙甘草3g，炙麻黄2g，7剂，水煎服。二诊：咳嗽明显减少，略咳，咽喉不利，扁桃体肿大，睡眠有呼噜声，肺部听诊阴性，舌红，苔薄白，脉浮数。治法：清肃肺气，消肿散结。拟方：北沙参9g，浙贝、黄芩各6g，生地、山海螺、天花粉各12g，玄参、麦冬各6g，鲜石斛20g，怀牛膝6g，炙甘草3g，桔梗6g，再7剂而愈。

按：该患儿系过敏体质，有婴儿湿疹史，易外感，易咳，血IgE升高，故属“风咳”之候。风性上扬，善行而数变，患儿除咳嗽外，常有鼻痒、目痒、肤痒等症候。因此，治疗时应注意祛风抗过敏。咳甚时给予止嗽方加麻黄、杏仁等以清肃肺气，祛风止咳。“风咳”容易反复，症状缓解后，以补肺固表、疏风养血之法缓图以改善过敏体质。