护士分工工作流程在咯血窒息患者抢救中的应用

陈玉梅 黄亚玲 谢艺开 汤春梅 王芳丽

急危重症患者的抢救质量直接关系到患者的生命与健康，体现医院的整体科学管理和医疗水平，间接影响到医院在社会公众中的形象。大咯血是内科临床常见急危重症之一，影响患者肺通气和换气功能，易导致低氧血症和贫血，严重者可导致呼吸衰竭和循环衰竭，危及患者的生命，必须紧急救护，抢救现场常出现医护人员、患者家属多的局面，容易造成抢救场所的秩序混乱、人员重复、抢救措施不及时的现象。如何提高临床护士抢救应急能力、提高抢救成功率、保障医疗护理质量和安全是我们一直重视的问题。2009年1月，我科制定了咯血窒息护理护士分工工作流程，并应用于临床抢救工作中，定期开展持续改进，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年1月－2012年6月在我科住院的16例患者，男14例，女2例，年龄23～76岁。其中肺结核9例，肺结核空洞内继发曲菌球6例，支气管扩张1例。14例早期窒息征象主要表现为在咯血过程中咯血突然减少或终止，同时自觉胸闷、烦躁不安、喉头水泡音，随后呼吸困难，唇及指端发绀，大汗淋漓，脉搏细速；2例晚期窒息征象表现为全身皮肤发绀、意识障碍、呼吸减弱或停止、肌肉抽搐及牙关紧闭、小便失禁。血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭12例，Ⅱ型呼吸衰竭4例，低氧血症15例。

1.2 方法

1.2.1 护士分工工作流程的建立与实施

1.2.1.1 成立咯血专科小组

小组成员覆盖内科、外科、内镜中心，由责任心强、具备良好专业知识、有一定沟通协调能力和团队奉献精神的护师以上的人员组成。

1.2.1.2 实施

咯血专科小组成员反复讨论并征求科室主任、医生意见，将参加抢救的护士分为急救护士、治疗护士、观察护士，并制定出各岗位的工作流程，明确各护理环节与职责。急救护士判断患者出现咯血窒息，立即启动咯血窒息护士分工工作流程，急救护士就地抢救、寻求帮助后，主要负责呼吸道管理及急救器械的使用；治疗护士主要负责建立静脉循环通道、遵医嘱给药及准备急救物品；观察护士建立床边工作站，主要负责病情观察，监测生命体征、SpO2并记录。护士按流程进行工作，护士长充分发挥管理职能，随时调配人员与抢救物资，医护密切配合。抢救完毕，急救护士整理抢救现场，与治疗护士清点抢救物品和药品，观察护士评估下一阶段的工作，补充急救用品，保证抢救仪器处于备用状态。

1.2.2 强化理论和技能培训

1.2.2.1 实施岗位在职培训

根据本科室的实际业务需要，制定并实施护士的岗位在职培训计划。培训内容包括咯血患者窒息的症状、体征、呼吸道管理要点、抢救的配合、病情观察及常用药物的剂量、作用、给药途径、不良反应等。要求科室人人掌握，不定期抽查护士掌握情况。

1.2.2.2 规范专科护理培训，提高专业技术水平

由护理部统一组织全员培训，各科选派小教员，由护理部统一进行培训。在培训过程中，培训老师现场纠错指正，直至达标。最后，经培训合格的小教员再培训本科室护士。然后以科室为单位，进行专业技术分项练习和考核，包括心肺复苏术、简易呼吸气囊的应用及咯血急救包、心电监护仪、呼吸机的使用等。

1.2.2.3 模拟训练抢救技能，提高应急应变能力

进行急救综合模拟演练，根据临床真实病例分别模拟呼吸骤停、咯血窒息等急危重患者，并设置不同的模拟场景，分组进行开放气道、人工呼吸、胸外按压、抢救药物的应用、床边纤支镜及气管插管配合技术等。在模拟培训过程中，强调规范的操作手法，要求步骤流畅、操作思路清晰。

2 结果

对16例咯血窒息患者的抢救启动护士分工工作流程后，抢救工作紧张有序、忙而不乱，无死亡病例出现；护理记录完整，无护理纠纷发生；培养了一支具有应急与危重救治经验的专业护理队伍。16例咯血窒息病例均抢救成功，治疗后复查胸片无阻塞性肺不张。12例经简易呼吸气囊辅助通气、纤支镜清除气道血块等治疗后好转出院，4例经气管插管、呼吸机通气的患者最后也成功脱机，好转出院。

3 讨论

3.1 良好的专业知识和应急能力是护士分工工作流程中的关键

窒息发生后的4～6min是抢救成功的黄金时间，其关键是保证重要器官的血氧供应［1］。《护士条例》规定，护士在执业活动中，在紧急情况下抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护［2］。咯血窒息患者大多病情危重、紧急，在现场急救中护士应迅速采取力所能及的救护措施，如协助患者取合理体位、开放静脉通道、吸氧、吸痰等，同时快速实施心肺复苏术、床边纤支镜及气管插管配合技术等。早期发现并正确处理窒息先兆是抢救成功的关键。临床抢救要争分夺秒，抓住“黄金时间”，既要避免或减少气道阻塞，又要尽可能保证充足氧气的供给，维持SpO2在90%及以上［3］，这对护理工作提出了更高的要求，要求护士有熟练的操作技巧和丰富的临床经验，把握应用简易呼吸气囊辅助通气的时机，为患者的进一步诊断治疗赢得时间。咯血窒息患者抢救涉及多学科知识、多技能操作，对护士的应急能力、心理素质、操作技能、抢救水平都有很大的帮助。

3.2 组织与实施是护士分工工作流程建立的基础

流程将整个抢救步骤、人员分工简洁明了地列出，化繁为简，抢救时各级护士各司其职，定人定位配合医生抢救，使医生下达的医嘱能及时、准确的执行，各项护理措施迅速落实，提高了工作效率。建立床边工作站要求护士必须主动观察并及时发现病情变化，及时处理；另一方面，床边记录保证了护理记录的客观、及时、准确、真实、完整，可反映患者病情发展和动态变化。急救物品定位放置，及时补充，专人管理，保证其处于良好的备用状态。咯血专科护理小组处于应急状态，在咯血窒息抢救护理过程中起主导作用。护士长应充分发挥管理职能，随时调配人员，降低因有抢救而对病区日常医疗护理工作的影响。

3.3 团队的紧密合作和成员的定期培训至关重要

通过对护理人员系统培训、模拟应急演练，各部门能通力协作，在咯血窒息抢救过程中，反应迅速、救护分工明确、配合默契、措施得力。对一些关键环节的培训，如急救护士对窒息的早期识别和简易呼吸气囊辅助通气的时机等，提高了抢救成功率。

3.4 定期召开咯血专科小组会议

组织成员对存在问题进行分析、改进。及时进行病例讨论，总结分析流程，持续改进、完善和优化流程。

危重患者抢救成功率是反映医院综合实力的重要指标之一［4］。规范的工作流程、明确的工作职责，减少了抢救时护理工作的盲目性和随意性，使抢救工作有序进行，提高了工作效率和抢救成功率。应急预案、模拟训练和实际的抢救存在一定的差异，在临床抢救实践中，应不断总结经验教训、完善工作流程并灵活应用。

［1］ 汤春梅，张言斌，肖海浩，等.大咯血窒息救治成功18例体会.临床肺科杂志，2009，14（9）：1162－1163.

［2］ 刘鑫，曾跃萍.护士条例的特点及主要内容（二）.中国护理管理，2008，8（5）：78－79.

［3］ 陈玉梅，黎健雯，曹焕姬，等.简易呼吸气囊在大咯血窒息患者抢救中的应用.中国实用护理杂志，2011，27（4）：16.

［4］ 肖玉芳，张志兰.依托ICU优势培训急危重症护理技术人才.护理学报，2006，13（6）：67－69.