肺结核大咯血行急诊手术后的护理要点

谢碧荣 吴文娟

随着胸外科手术的广泛开展，术后并发症的发生率也在上升，特别是大咯血行急诊外科手术患者，术前有大失血的系列病理生理变化且未经过充分准备，术后并发症的发生率更高。因此充分了解术后并发症的发生机制和危险因素，并进行有效的预防工作，可减少术后并发症的发生、改善患者预后。

1 临床资料

我院在2008年8月－2012年12月共收治肺结核大咯血行急诊手术患者27例，25为男性，2例女性，年龄21～65岁，平均年龄43.5岁。所有患者咯血量短时间内均超过500ml。术后发生苏醒延迟6例、胸腔出血5例、急性肺水肿1例、呼吸功能不全2例、肺不张2例和心律失常11例。

2 术后护理

2.1 严密观察病情

术后将患者安置在监护病房，立即给予吸氧、心电监护，根据血氧饱和度情况调节氧流量。连续监测生命体征并详细记录。密切观察患者神志、呼吸、面色、末梢循环、咳嗽、咳痰及痰中带血情况，判断咯血是否停止。

2.2 保持呼吸道通畅

当患者麻醉苏醒且生命体征平稳后，协助其进行有效地咳嗽排痰，配合雾化吸入，2～3次／d，常规雾化吸入5～7d。排痰困难者，给予吸痰；影响呼吸功能的，行纤支镜吸痰术或气管切开术。

2.3 控制输液量及速度

全肺切除术后患者控制钠盐输入，一般成人补液量控制在1 000ml／d，并严格控制输液速度在30～50滴／min。

2.4 引流管的护理

术后3h内，每30min观察并记录引流量1次，并定时挤压胸腔引流管，观察引流瓶内水柱波动的情况，以保持通畅。

2.5 术后镇痛

肺部手术切口较大，切断肌肉多，引流管穿过肋间使肋间神经受压，患者手术后疼痛剧烈，不敢咳嗽、咳痰。有效镇痛利于咳嗽、排痰，促进肺复张，减少肺部感染发生，同时使患者得到良好休息。

2.6 并发症的护理

术后苏醒延迟患者，充分给氧，必要时给予机械通气，予纳洛酮0.4mg静脉注射。术后胸腔出血患者，每30min观察并记录引流量。出血量较大时此时应报告外科医师。应排除患者取半坐卧位后，残留血因重力作用引起排出短时间增多。正常情况下胸腔闭式引流管的引流量应＜100ml／h，开始为血性，以后颜色为浅红色。若引流量＞100ml，持续观察4～6h未见减少，引流液血红蛋白＞60g／L，脉搏超过140次／min，提示血容量不足使心脏代偿性加速［1］，同时床边胸部X线示凝固性血胸显影，则诊断为胸腔内活动性出血，需再次开胸止血［2－3］。术后72h后，胸腔内已无气体排出，胸片提示肺复张良好，胸腔引流量在100ml／d以下，无感染征象，听诊呼吸音正常，则可拔除胸腔引流管，反之则延长置管时间。急性肺水肿患者减慢输液速度、给予强心、利尿、镇静、高浓度吸氧。呼吸功能不全患者控制感染，解除支气管痉挛，加强呼吸肌功能锻炼（深呼吸及腹式呼吸锻炼），预防性行机械通气以减少呼吸肌做功。术后肺不张者常规应用药物解除支气管痉挛，有效镇痛，鼓励并协助患者有效咳痰，给予超声雾化吸入，必要时经鼻腔行纤维支气管镜吸痰；建议患者进行吹气球锻炼。对不影响血流动力学的房性心律失常密切观察，暂不予特殊处理。本组无1例发生肺部感染、支气管胸膜瘘。

3 小结

近年来，随着微创手术、介入治疗成功经验的积累，支气管动脉栓塞术已成为治疗大咯血的主要手段，主要用于支气管动脉有关的急性大咯血或复发性咯血，如支气管扩张症所致大咯血、肺结核咯血、肺肿瘤咯血、肺血管畸形咯血等。肺结核大咯血可导致有效循环容量锐减、贫血、低血压、组织灌注不足、细胞及器官功能异常、脑缺血缺氧、酸中毒等从而引起患者术后苏醒延迟。大咯血患者通常凝血因子减少可导致术后胸腔出血。肺部手术对患者损伤重，尤其急诊手术对呼吸功能有较大的影响，故术后应严密观察病情，严格控制输液量及速度，防止负荷过重导致肺水肿，加强并发症的护理。

［1］ 黄杰，周新明.经心包纵隔内关闭支气管残端治疗难治性支气管胸膜瘘.中华心血管外科杂志，2005，21（1）：2－4.

［2］ 蒋耀光，周清华.现代肺癌外科学.北京：人民军医出版社，2003：54－229.

［3］ 李振龙，马震，华克胜.现代胸心外科学.北京：中国医药科技出版社，2004：197－208.