合并颈部外伤的轻中型颅脑损伤的治疗体会

蒋天伟 程广东 梅华宜

河南镇平县人民医院神经外科 镇平 474250

我科2005—2011年收治轻中型颅脑损伤合并颈部外伤（无颈椎骨折、脊髓损伤）病人46例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例，男32例，女14例；年龄10～76岁；受伤原因：车祸伤35例，坠落伤7例，打击伤4例；入院时GCS评分8～15分。

1.2 临床表现 （1）颅脑损伤表现：有昏迷史16例，昏迷1～48h；头痛46例，头晕18例，恶心，呕吐22例，两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏40例，光反应迟钝4例，两侧瞳孔不等大2例，四肢肌力、肌张力正常44例，偏瘫、巴宾斯基征阳性2例。CT影像学表现：颅骨线形骨折13例，同时合并颅底骨折6例，局限性脑挫伤12例，颅骨粉碎凹陷性骨折并脑挫对裂伤6例，硬膜外血肿8例；（2）颈部外伤表现：眩晕12例，颈前区麻木10例，双上肢痛觉过敏8例，颈枕部疼痛10例，颈部活动受限、强迫体位6例。影像学检查：颈椎DR检查，生理曲度改变16例；MRI检查，颈椎间盘膨出、脱出12例，颈髓内线状信号改变3例。

1.3 诊断 主要依据外伤史、症状、体征及影像学检查特点，分别作出颅脑伤情判定及颈部外伤诊断。

1.4 治疗 6例颅骨粉碎凹陷骨折合并脑挫伤行开颅碎骨片清除、硬脑膜修补术；8例硬膜外血肿，4例血肿量＞30mL行开颅血肿清除术，其余患者非手术治疗，颈部外伤的处理：早期颈部制动，中草药活血化瘀（无硬膜外出血、脑挫裂伤等禁忌证），头部伤情稳定后，部分眩晕、疼痛症状缓解较慢者，给予枕颌带牵引，个别疼痛剧烈者给予痛点封闭，有神经根刺激症状者或磁共振检查髓内有线状信号改变者给予甲强龙冲击治疗。本组46例患者，2例治疗过程中出现脑梗死，1例经治疗后病情稳定，1例死亡，其余效果均较满意。

2 讨论

单纯的颅脑损伤，神经外科医生会按照临床诊疗技术规范进行及时诊断和处理，对合并颈部外伤病人，经检查有明显神经功能障碍，如有颈椎骨折或颈髓损伤者，也会引起医生的重视，不会延误诊治，对除外上述颈椎骨折或颈髓损伤患者往往因为部分症状与颅脑损伤所致的症状重叠，易导致医生对颈部损伤的认识模糊，处理起来容易漏诊，因此，也常常影响颅脑损伤的综合疗效。

与颅脑损伤同时发生的颈部损伤，原因可分为直接损伤和间接损伤，往往伤及颈部骨关节结构和软组织，因为颈部过伸、过屈，而出现挥鞭样损伤等，如压迫椎基底动脉引起眩晕、呕吐；椎间盘脱出压迫神经根可出现疼痛、痛觉过敏或麻木等感觉障碍，韧带或肌群拉伤造成顽固性疼痛与不适、颈项强直［1-2］。针对轻中型颅脑损伤，患者意识障碍多数不重，或昏迷时间较短。因此在神智清醒的情况下要根据致伤原因做到认真及时体检，有颈部外伤症状者及时进行颈椎X线检查和磁共振检查，进行影像学评估［3］。

根据颅脑损伤和颈部外伤的病情特点，区分主次进行处理。对合并凹陷粉碎性骨折或血肿量＞30mL病人应优先进行开颅手术、颈部制动，待术后病情稳定后在考虑应用中草药理疗，甚至牵引。对颅骨骨折（包括合并颅底骨折）病人、硬膜外血肿病人不主张进行颅骨牵引术，以免引起继发性硬膜外血肿或原有血肿扩大而造成更严重的后果［4］。2周后症状缓解不明显者，可试行枕颌带牵引较为安全。对合并痛觉过敏或颈前区麻木等神经根刺激症状，或MRI有局限性线状信号改变（疑脊髓损伤）病人，应用甲强龙冲击治疗，会有良好治疗效果［5］。排除颅脑损伤所致的眩晕患者在牵引理疗的同时，可用丹参、尼莫地平等药物静滴改善椎基底动脉供血促进恢复，对顽固性疼痛必要时进行封闭治疗，改善症状，以减轻痛苦，缩短疗程。

此类病人无论颅脑损伤或颈部损伤都达不到重型标准，但入院后应做好病情变化的严密观察工作，本组2例病人曾在入院3d内出现继发性脑梗死，1例入院时头颅脑CT平扫正常，后出现偏瘫，CT复查出现基底节区梗死，经治疗后病情稳定；另1例为入院时CT扫描无异常，1d后出现进展性梗死，先后相继出现大脑中动脉梗死，后发展到同侧大脑前、大脑后动脉均发生梗死，脑疝形成，虽经开颅手术去骨瓣减压、气管切开、改善循环等综合治疗，最终因脑疝不能缓解，中枢衰竭死亡。分析原因可能是在颈部受伤的同时，颈部血管内膜受损，造成栓子脱落或血栓形成所致。在入院后对合并颈部外伤病人检查运送及翻身等护理过程中，除颈部制动外，应用颈托固定，注意保护颈部，以免因处置不当而加重病情，造成严重后果。

［1］陈新.并发于颅脑损伤的颈项损伤症候群的诊治［J］.中国医师进修杂志，2006，29（2）：27.

［2］张学斌，游国雄.颅脑-颈椎外伤综合征的立论依据与实践［J］.现代康复，2000，4（9）：1 712-1 337.

［3］Christopher M，Loftus主编.急症神经外科学［M］.济南：山东科技出版社，2010：154-155.

［4］柳浩然，张艺谋，刘统成，等.颅脑损伤合并颈椎损伤的诊治［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（2）：61-63.

［5］于长征，庄淑萍，刘少璐.大剂量激素冲击疗法治疗脊髓损伤并发症治疗体会［J］.中国现代药物应用，2011，5（24）：76-77.