单孔双管引流治疗慢性硬膜下血肿72例临床分析

张国海 单春格 江雷震 辛和平

解放军151医院 安阳 455000

我院2007-10—2012-10对72例慢性硬膜下血肿病人实行单孔双管引流，达到了双管引流的目的，又减少了手术切口，效果满意，结合术中、术后相关处理，全部治愈，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72例患者，男60例，女12例；年龄13～83岁，平均62.2岁，50岁以下18例，50岁及以上54例（75%）。全部病例均经头部CT或MRI检查确诊。单侧57例，双侧15例，血肿量40～180mL。血肿位于额颞顶部58例，位于额颞顶枕部14例。有明确头外伤史的59例（82%），无明显诱因13例。中线移位＜10mm 42例，10～15 mm 12例，＞15mm 3例，15例双侧硬膜下血肿中线移位不明显。

1.2 临床表现 根据Bender分级［1］，0级：无症状；I级：头痛、头昏等一般症状，无意识障碍，无精神症状，无明显局灶性神经功能缺失；Ⅱ级：嗜睡或意识模糊，有精神症状，有轻微局灶性神经功能缺失；Ⅲ级：木僵，有明显精神症状和局灶性神经功能缺失；Ⅳ级：昏迷或脑疝征象。本组I级40例，Ⅱ级28例，Ⅲ级4例。

1.3 手术方法 全部病例均采用单孔双管引流治疗。麻醉采用局麻加强化或全麻。根据头颅CT，选择血肿最大层面中点或略靠前为穿刺点，做3～4cm头皮切口，乳突牵开器撑开切口，行颅骨钻孔，咬骨钳扩大骨窗至1.5～2cm，骨蜡涂抹骨缘止血，电凝硬脑膜后先在硬脑膜上切一小口，缓慢放出部分血肿，再将硬脑膜连同血肿外膜“＋”字切开，大小与骨孔接近，电凝血肿外膜缘止血，将F12号脑室外引流管放入血肿腔，用生理盐水对血肿腔多方位进行冲洗，直至流出液清亮，血肿腔内无血块及纤维渗出物，然后将两根F12号引流管头端分别放置在血肿腔的额叶及枕叶方向，额部引流管排气，枕部引流管排液，尾端交叉后分别在皮下另戳孔引出，放置深度为血肿前后半径的2／3。调整体位，使穿刺点位于头部最高点，将血肿腔内注满生理盐水，以排除腔内空气，骨孔置明胶海绵，皮下止血彻底，分层缝合切口，固定引流管，接无菌引流袋。

1.4 术后相关治疗 术后患者采用去枕平卧或头低脚高卧位，引流袋位置放置头部以下，多饮水，不用脱水剂。补充生理盐水1 500～2 000mL／d，以利脑组织膨胀，术后第2天常规复查头颅CT，以了解血肿腔大小及积气情况，待引流量减少至10mL以下，或复查头颅CT血肿腔基本消失后拔管，一般引流3～5d。术后常规应用脑血管扩张药物，对于血肿腔未完全闭合及仍有精神或局灶性神经功能缺失患者，行高压氧治疗。

2 结果

术后64例患者临床症状很快消失，66例患者拔管时血肿腔已消失，1例术后癫，口服苯妥英钠后症状消失。8例患者术后仍有轻微的精神或局灶性神经功能缺失，6例拔管时血肿腔内仍有少量积气及积液，经高压氧治疗5～10d后消失，所有患者出院时均痊愈。住院7～17d，平均8.9d，无气颅、再出血、感染、脑脊液漏等并发症。全组无死亡病例，1～3个月复诊无复发。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是指外伤后3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%［2］。以50岁以上的老年人好发［3］，本组50岁以上病例占75%。多数文献报道，这与中老年人血管脆性增加、脑萎缩颅内代偿空隙增大有关。因老年人反应迟钝，受伤轻微，出血缓慢，因此病史较长血肿较大。而使血肿不断扩大的原因，目前多数研究证明与下列因素有关［2］：（1）与患者脑萎缩颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍等因素有关；（2）据电镜观察，血肿内膜无血管，外膜含有大量的毛细血管网，内皮细胞间隙较大，基膜结构不完整，有漏血现象；（3）血肿腔内纤维蛋白产物增多，促使纤溶系统亢进，抑制血小板凝聚，诱发血肿内膜缓慢出血，也可使CSDH不断扩大。

慢性硬膜下血肿术后复发及迁延难愈的因素：（1）老年病人，生理性或病理性脑萎缩，术后脑膨起困难；（2）血肿包膜较厚，硬膜下腔不易闭合［2］；（3）血肿腔内凝血块未彻底清除［2］；（4）新鲜出血至血肿复发［2］；（5）可能 与血肿清除 不彻底，腔内残留较多的纤维蛋白降解产物，是目前手术面临的重要问题［4］，多数报道都支持该观点。CSDH术后血肿复发率为3.7%～38%［5］，翁建丰等［1］报告CSDH术后复发率13.5%。

技术要点：（1）先在硬脑膜上切一小口，缓慢放出部分血肿，防止脑压骤降，脑组织移位，新的血肿形成［6］，之后再扩大切口接近骨窗。（2）手术用F12号脑室引流管，质地较软，顺应血肿腔小心插入，以防引流管插入颅内，增加损伤，减少术后出血及癫的风险［6］。（3）术中对血肿腔进行多方位反复冲洗，并在低位进行抽吸，可将血凝块及纤维蛋白降解物清除彻底，降低术后复发率。因比重较大细胞和蛋白成分容易沉积在血肿腔后下部，血肿腔内液体是否冲洗干净是决定血肿复发的重要因素［7］。（4）切口缝合前将骨孔放于最高点，能尽量排尽空气，以防气颅。（5）骨孔扩大即利于放置引流管及术中引流，又利于术后颞肌对积液的吸收。骨孔间隙填塞明胶海绵，以防皮下出血渗入。（6）留管一般3～5 d，太长增加感染机会。（7）对于血肿包膜较厚、脑萎缩、脑组织不易膨起患者，进行高压氧治疗。段军伟等［8］报告高压氧治疗能增加脑血流量，改善脑代谢，有效改善脑萎缩状况，促进CSDH术后萎缩脑组织最大程度重新复张，并可促进硬膜下积液的吸收，提高治愈率。

钻孔引流是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法。手术有单孔引流和双孔引流，翁建丰等［1］报告使用双孔钻颅引流术可彻底冲洗及充分引流血肿腔内纤维蛋白降解物，术后气体排出彻底，可显著降低术后复发率。我们采用单孔双管引流，术中即能将血肿及纤维蛋白降解物彻底清除，术后又能保证对硬膜下积液及积气的彻底引流。术后血肿无复发，治愈率高，并发症少，效果满意，值得推广。

［1］翁建丰，董晓巧.单双颅骨钻孔对慢性硬膜下血肿术后复发的影响［J］.浙江创伤外科杂志，2009，4（3）：226-227.

［2］王忠诚主编.最新神经外科疾病临床诊疗规范教程［M］.北京：人民卫生出版社，2011：40-44.

［3］赵继宗主编.神经外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2012：350-351.

［4］Shiomi N，Shigemori M.The use of endoscopic surgery for chronic subdural hematoma［J］.No Shinkei Geka，2005，33（8）：785-788.

［5］王忠诚主编.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：442-444.

［6］陆业平，郭一新，赵文旭，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术并发症及其防治体会［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12（12）：759-760.

［7］谢才兰，潘军，张嘉林.老年人慢性硬膜下血肿钻孔引流的技术改进［J］.广东医学，2004，25（3）：307-308.

［8］段军伟，唐晓平，王远传，等.高压氧对慢性硬膜下血肿术后脑复张的影响［J］.中华神经外科杂志，2010，26（9）：829-831.