岳凯涛
河南西平县人民医院 西平 463900
我科于2003-03—2010-03采用外科手术对收治的32例纵隔神经源性肿瘤患者进行治疗,现将手术过程及治疗结果报道如下。
1.1 一般资料 选择我院收治的32例纵隔神经源性肿瘤患者,男19例,女13例;年龄5~77岁,平均(40.6±8.3)岁,其中5~14岁4例(12.5%),15~60岁23例(71.9%),60~77岁5例(15.6%)。32例纵隔神经源性肿瘤患者,21例为体检过程中经X线胸片检查中发现,入院前均未发现临床症状。11例有程度不一的胸痛、胸闷、气促、咳嗽、肩背痛及上下肢麻木等表现。其中霍纳综合征1例,脊髓压迫症状3例,皮肤色素沉着1例,发作性高血压2例。全部患者入院立即予以胸部正、侧位X线片检查,15例予以胸部CT或MRI检查。
1.2 手术方法 32例患者均予以气管插管全身麻醉后手术治疗,其中24例术中予以胸后外侧切口,3例在电视胸腔镜下对肿瘤进行切除,2例术中予以经腋下小切口,1例术中予以经后外侧胸切口联合脊柱旁切口,1例术中予以颈部L形切口,1例予以经背部小切口胸膜外对肿瘤切除。
32例纵隔神经源性肿瘤患者经手术探查发现,27例(84.4%)肿瘤主体在后纵隔,5例(15.6%)肿瘤主体在前纵隔。14例(43.8%)患者肿瘤主体在左纵隔,17例(53.1%)患者肿瘤主体在右纵隔,1例(3.1%)为胸壁纵隔等位置多发患者。32例患者中,2例肿瘤主体为胸壁向纵隔侵入,1例为纵隔及胸腔多发。而在手术过程中发现3例肿瘤主体向胸壁侵入,2例向上腔静脉侵入,向椎间孔及肺脏侵入各1例。
32例纵隔神经源性肿瘤患者中,29例予以肿瘤完全切除,其中1例予以肿瘤主体及部分被侵入的肋骨组织切除。2例予以肿瘤大部分切除,因向上腔静脉侵入而予以分块肿瘤切除,因瘤体紧密粘连上腔静脉处而无法完全切除,因此留少量肿瘤位于其上,手术后予以病理检查显示为神经鞘瘤。1例予以开胸探查活检,经探查发现肿瘤为浸润性生长,且和附近组织无间隙,术后予以病理检查显示为恶性神经鞘瘤。术中被切除的肿瘤大小为2.1cm×1.9cm×2.2cm~10.5cm×8.9cm×12.7cm,中位大小为4.7cm×3.9cm×4.2cm。全部患者均无围手术期死亡病例,且手术结束后顺利恢复出院。
经术后病理检查显示,本组15例(46.9%)为神经鞘瘤,6例神经纤维瘤,4例为神经节细胞瘤,3例为恶性神经鞘瘤,3例为神经母细胞瘤,1例为副神经节细胞瘤。6例恶性神经源性肿瘤患者经电话及门诊随访,随访截止2012-10,其中5例分别于术后存活11~31个月,1例仍在随访中,存活时间至最后一次随访约22个月。良性神经源性肿瘤患者随访均生存状况良好,无复发情况。
纵隔神经源性肿瘤通常包膜完整,良性肿瘤率占85%~95%,5%~15%的患者存在恶变情况,通常无自觉症状,在进行体检的过程中被发现,少数患者因肿瘤对附近气管进行压迫而引起呼吸困难、胸背痛、咳嗽、阻塞性肺炎及四肢麻木等临床症状[1]。而良性神经源性肿瘤患者中,肿瘤主体通常位于后纵隔,而极少位于前、中纵隔,且通常发病人群为中青年为主,而恶性主要多见于儿童。文献报道显示,65%~75%的恶性神经源性肿瘤为5岁以内的患儿[2]。纵隔神经源性肿瘤主要起源于脊神经及椎旁的交感神经干,因此一般位于胸椎两侧的椎旁沟内,而极少起源迷走神经、肺内神经及隔神经处。根据神经源性肿瘤的起源将其分为3类[3]:(1)神经鞘瘤、神经纤维瘤及恶性神经鞘瘤起源于神经鞘细胞。(2)神经节瘤、神经母细胞瘤及神经节母细胞瘤起源于神经节细胞。(3)副神经细胞瘤起源于副神经节细胞。通常神经鞘瘤所占比例最高,发病年龄35~45岁。本研究中,神经鞘瘤所占比例最高,约46.9%,与文献报道一致。
对纵隔神经源性肿瘤患者的诊断,通常首选胸部正、侧位X线片,但在术前条件允许下可予以CT及MRI检查,这样不仅有效加强术前的诊断及鉴别诊断,还能对肿瘤位置进行定位,并对肿瘤与附近脏器的情况进行了解,从而利于选择手术时机和手术入路。通常对纵隔神经源性肿瘤患者确诊后,除存在广泛转移外,应尽早进行手术切除肿瘤。术中选择手术入路十分重要,应根据肿瘤的部位、大小及侵入椎管等情况来考虑。通常在切除后纵隔及较大的前、中纵隔肿瘤可采取后外侧切口,本研究中75%(24/32)的患者采用此种手术切口。其他手术切口,如腋下切口适用于切除较小的肿瘤,前外侧切口适用于较小的前中纵隔肿瘤等。同时,术中的准确定位十分关键,防止出现胸膜受损。且近年来随着胸腔镜技术的发展,采用胸腔镜对肿瘤进行切除,可保持胸廓的相对完整性,且创伤较小,患者术后康复快。而术中当肿瘤与大血管存在较紧密的粘连时,应尽量避免因切除而造成大出血,术中可将少量瘤体采用电刀灼烧,并进行放化疗。
[1]Mordant P,Le Pimpec-Barthes F,Riquet M.Neurogenic tumors of the mediastinum in adults[J].Rev Pneumol Clin,2010,66(1):81-94.
[2]Lentini S.Regarding neurogenic malignant tumors in the mediastinum[J].Thorac Cardiovasc Surg,2011,59(1):63-64.
[3]Hussein HA,Goda HA.Paravertebral neurogenic tumors with intraspinal extension:preoperative evaluation and surgical approach[J].J Egypt Natl Canc Inst,2009,21(1):12-22.