从虚劳干血论治糖尿病视网膜病变的理论与应用探讨

吕 璐 郭承伟

1 虚劳的概念与沿革

虚劳是多种原因引起的五脏气血不足，元气虚衰，因虚成损，积损成劳的慢性衰弱性疾病。 中医对虚劳的认识经历了漫长过程，《内经》 虽未提出虚劳的概念，但不乏“劳”、“伤”等论述。 《素问·本论》曰：“人饮食劳倦即伤脾”，《素问·宣明五气篇》提出“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是为五劳所伤”的思想，这些论述确立了虚劳的理论基础。 《难经》在“五劳”基础上提出的“治损之法”成为后世虚劳治疗的准绳，即“损其肾者益其精”、“损其脾者调其饮食”、“损其肺者益其气”、“损其肝者缓其中”、“损其心者调其营卫”。 《金匾要略》首次提出了虚劳病的概念，并对其脉象、临床特点、治疗方法和方药进行详细描述，提出分五脏补虚，重视补益脾肾，扶正祛邪的治疗理念。《诸病源候论》则倡导精气亏虚为本，气血凝滞为标，因虚致实的虚劳的理论。自此，虚劳的概念基本得以确立并一直沿用至今。

2 虚劳的成因与虚劳干血

虚劳病因复杂，但总体不外乎先天与后天两方面因素。先天禀赋不足，体质薄弱；后天酒色过度、七情劳倦，或大病久病，失于调养，伤及五脏·迁延日久，均可导致虚劳损伤。虚劳作为一类慢性虚损性疾病，表现为久虚成损，积损成劳的病变过程。 从脏腑关系上看，虚劳与肺、脾、肾三脏关系最为密切。

虚劳以虚损为主要病机特点，但因虚致瘀是其另一重要病变机制。 虚劳干血是五劳后期形成的一种精血虚极、血癖成积的证候。五脏虚劳表现各有不同，但都可发展成“干血劳”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。 ”可见，虚劳干血是虚劳发展到终极阶段的重症，不仅正气虚极，且因虚生瘀，瘀血内阻干结，具有虚实夹杂，本虚标实之病证特点。

《诸病源候论》秉持了前人精亏为本，血凝为标，因虚致实的虚劳病机观，对虚劳干血做出了更深刻的阐释。 提出“虚劳之人，精髓萎竭，血气虚弱，……腑脏劳伤，血气俱虚，五脏气不足，不能荣于目，故令目暗也”以及“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也”。 其“精髓萎竭”揭示了虚劳病机的关键，而“阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也”则为“虚损生积”说奠定了理论基础。

3 糖尿病视网膜病变与虚劳干血关系

目为宗脉之所聚，其中血络纤细幽深，属“络”之范畴，故《证治准绳》曰：“内有大络六，中络八，外有旁支细络未知其数，通畅血气往来以滋于目”〔1〕。 目为精明之官，得血而能视，然目中之血须化为津液神水才能为目所用，确保神光发越畅通无阻。 《审视瑶函》说：“血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持”〔2〕，这个过程正是通过络脉渗灌气血的作用得以实现。 即络脉渗灌濡养正常，则目中神水满盈明净，目在结构上“轻膜裹水”而明视万物。 与此同时，为实现津血灌渗，络中气血运行必然缓慢。无论邪客络阻抑或正虚络阻，均易发生以瘀滞不畅，引起络脉瘀滞、络虚不荣和络伤出血。

糖尿病（消渴）为虚损性疾病，病程漫长，最终损伤机体正气， 引起全身多脏器结构和功能的虚劳性损伤。 糖尿病视网膜病变（消渴目病）是以视网膜微血管闭锁性损伤为特征的眼病。本病是在全身虚衰、五脏受损基础上，发生的正虚络阻为主要特征的眼病，所谓“久病入络”。营卫气血耗伤，不仅推动无力，且络虚不充，致络瘀不畅，则见微血管瘤、血络狭细等异常改变；瘀久不解，血溢络外则为出血；血不利则为水，津渗络外，则为水肿；日久酿痰，成为渗出。与通常的气虚（滞）血瘀不同，由于络损虚极，不仅瘀血干枯难消，还因干血内阻，络虚不荣造成络脉自身损伤，表现为血管闭锁、无灌注以及新生血管（败络）等视网膜微血管器质性损害。同时，络伤不仅导致精血不能上荣于目，还使药物难达病所，使其更加复杂难治。结合全身虚衰性损伤，使之具有虚劳干血的典型特征和虚劳络阻的病机特点，为我们从虚劳干血论治消渴目病提供理论依据。

4 虚劳干血理论在糖尿病视网膜病变治疗中的应用

4.1 确立治则治法

虚劳干血早期以精气亏虚为主，随着病情的加重，最终发展成为干血内阻、络伤不荣的本虚标实重症。 治疗应在补虚祛瘀的基础上，还需针对“劳”与“干血”确立相应的治则治法。 干血不除，新血不生，络不得养，则愈加枯败而成为败络。如此不仅五脏愈损，更因络之渗灌不能而致血难化水，神水不生，目失所养。 然虚劳干血已属久病，难以速除，加之五脏营卫气血虚衰，故只可缓攻，扶正祛邪是为正治，此乃《金匮》“缓急”之真正含义所在。以此为指导，确立虚劳干血的治疗法则，即注重扶正祛邪，通络缓急，大黄蟅虫丸是其代表方剂。 该方源于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，从其组方配伍规律看，方中蟅虫咸寒入血，攻下积血，破瘀通络，合大黄通达三焦以逐干血，共为君药；桃仁、干漆、水蛭、牤虫、蛴螬活血通络，消散积聚，攻逐瘀血；黄芩配大黄，清上泄下，共逐瘀热；桃仁配杏仁降肺气、开大肠，与活血攻下药相配有利于祛瘀血而生新；生地黄、甘草、芍药滋阴补肝肾、养血濡脉、和中缓急；黄芩、杏仁清宣肺气而解郁热。 用酒送服，以行药势。 诸药合用以通为补，祛瘀生新，缓中补虚，滋阴润燥散结之功，体现了《素问·至真要大论》“急者缓之”、“结者散之”、“燥者濡之”以及“留者攻之”等思想。

4.2 指导临床用药

目中脉络众多，以血为本；病邪入络，多伤血分，故目多络病。虚劳干血证属本虚标实，病位在络。《素问·调经论》曰：“病在血，调之络”。 临床用药在扶正补虚的基础上，重在治络，通其血脉，消除瘀血留邪，达到扶正通络的目的。

4.2.1 补虚首重脾肾：虚劳为五脏气血虚损成劳，肾为先天之本，脾胃气血化生之源，故治疗上应首重补益肾脾。《理虚元鉴》认为：“肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根”，治疗在注重“补肾”的同时，重视“肺、脾”。 肾主固摄，肾气强，则固摄力强，精气不外泄。 心为五脏六腑之大主，心动则五脏六腑皆摇，故《理虚元鉴》善将茯神、酸枣仁、远志、五味子等养心安神之品与黄芪、白术、熟地之品合用，增强健脾补肾之功。 由于消渴（目病）后期常表现为阴阳两虚错综复杂病症，须特别注重调补脾胃，建立中气，这也是《金匮要略》治疗虚劳干血所强调的“缓急补虚”的要义所在。

4.2.2 通络宜虫宜辛：虫类药物善搜络中之邪，推陈生新，对治疗糖尿病视网膜病变之虚劳干血等久病重症具有不可替代的作用，常用药物如水蛭、地龙、牤虫、蛴螬、土元、全蝎、蜈蚣等。 叶天士善用虫药治络病，曰：“方中（鳖甲煎丸）大意，取虫蚁有四，意为飞者升，走者降，灵动迅速，追拨沉混气血之邪。……以搜剔络中之邪”[3]322。 现代研究显示，水蛭等具有良好的祛瘀通络作用，对糖尿病视网膜病变具有良好的疗效，临床应用广泛。

与传统活血化瘀药相比，虫类药物在通利血脉，消散瘀血的同时，由于其味辛而咸，药性竣猛，破血逐瘀，消癥散积，尤善入络，故对瘀血日久，积聚癥瘕难消之久病重症常有良效，二者常配伍使用。

辛味药物走串善行，入络搜邪，散络中瘀结，在糖尿病视网膜病变中常配伍使用。 《本草经疏》 曰：“血瘀宜通之，法宜辛温、辛热、辛平，以入血通行”〔4〕。叶天士善以辛味药物治疗络病， 认为：“大旨以辛温入血络治之，……方能入阴出阳，以施其辛散温通之力也”〔3〕171。常用药物有细辛、白芷、羌活、独活、麻黄、防风等。

4.2.3 攻补兼施，重药缓行：糖尿病视网膜病变病程长，络脏同病。 正气劳损，干血阻络，病深难解，非重药不足以驱邪，而正虚又不耐竣攻。 由于络损已重，一味活血通络，极易引起络伤溢血。因此，应遵循“通补最宜”的原则遣方用药，达到祛邪而不伤正、标本兼治的目的。由于糖尿病视网膜病变为干血阻络，难以速除，故在用药方式上，应采取缓而图之策略。 活血化瘀和虫类药物用量不宜过大，剂型上可采用丸剂。 李东垣《用药法象》说：“丸者缓也，不能速去之，用药舒缓而治之意”，即所谓重药缓行。 大黄蟅虫丸治疗虚劳干血体现了攻中寓补，峻剂丸服和络病缓行的治疗理念。此外，临症还可结合针刺和穴位贴敷等方法加强通络祛瘀作用。

需要指出的是，糖尿病视网膜病变重在预防。《素问·经脉别论》云：“生病起于过用”。 因此，“当治其未成”，控制血糖以断其根。 其次在于“知节”，即“宜节忿怒以养肝”、“宜节辛勤以养力”、“宜节思虑以养心”、“宜节悲哀以养肺”。通过调畅情志，节其饮食，避免过劳，实现未病先防和既病防变从而控制或延缓病情发展。

5 病案举例

姜某，男，57 岁，2012 年6 月因双眼视物不清5年，加重3 个月就诊。糖尿病史20 年，目前血糖水平6.0～7.2 mmol/L。 1 年前右眼因视力突然下降诊断为“缺血性视神经病变”，半年前右眼行白内障摘除联合人工晶状体植入术。曾先后应用鼠神经生长因子、神经节苷脂钠、复方樟柳碱注射液以及中药等治疗，视力继续下降。接诊症见：双眼视物不清，右眼重，双侧小腿肌肤甲错，干燥瘙痒，手指脚趾麻木感发凉，脚跟皮肤皲裂。舌质淡，脉弦细。眼科检查：右眼视力0.03，左眼0.5，矫正无助。 右眼人工晶状体位正，玻璃体混浊（+）。眼底视盘色淡，上方边界欠清。视网膜广泛激光斑，后极部散在较多微血管瘤、点片状出血及硬性渗出。 左眼晶状体皮质轻度混浊， 视盘边界清，色泽正常，余大致同右眼。FFA 示：双眼激光斑处呈透见荧光，兼见局灶性无灌注区及点状强荧光，并见视网膜内微血管异常。 OCT：双眼黄斑视网膜轻度增厚。西医诊断：1.双眼糖尿病视网膜病变3 期；2.右眼视神经萎缩；3.左眼年龄相关性白内障。 中医诊断：1.消渴目病，2.青盲，3.圆翳内障。 证属气血亏虚，干血阻络。治法：补益气血，通络祛瘀。①中药汤剂：黄芪60 g、党参15 g、当归12、川芎10、白芍30g、熟地15 g、桂枝15 g、细辛6 g、水蛭9 g，蛇蜕12 g、荆芥10 g、阿胶10 g（烊化）、炙甘草9 g，水煎服，日1剂。②大黄蟅虫丸3 克，每日3 次。③针刺 取穴：精明、太阳、四白、丝竹空、瞳子髎、印堂、合谷、曲池、足三里、光明、三阴交等。 点刺与平刺结合，每日1 次。选取1～2 个络穴点刺放血，血量1～2 滴，每周1 次，加强通络之功。

2 周后复诊，视物较前清晰，手脚麻木及皮肤瘙痒改善。眼科检查：右眼视力0.1，左眼0.6。玻璃体混浊（+），视网膜出血、渗出减少。 上方去荆芥，加枸杞子30g、地肤子15g，水煎服，维持其他治疗。

1 个月后复诊，自述双眼视力提高，手足发凉及麻木感基本消失，皮肤较为光滑，瘙痒消失。 右眼视力0.15，左眼0.8。 视网膜出血吸收，硬性渗出减少。FFA 示后部点状高荧光（微血管瘤）减少，视盘色泽及视网膜血管无明显改变。 OCT 检查，黄斑视网膜无增厚。上方去桂枝，加地龙12 g，水煎服，继服大黄蟅虫丸。后改服杞菊地黄丸与大黄蛰虫丸。目前右眼视力0.2，左眼视力0.8，血糖稳定。

总之，虚劳干血是糖尿病视网膜病变重要的发病机制，以此思想为指导，有助于从更深层次认识其病情演变规律，确立理法方药，对提高临床疗效具有重要意义。

[1] 明.王肯堂.证治准绳[M].北京：中国古籍出版社,1995：5.

[2] 明.傅仁宇.审视瑶函[M].上海：上海人民出版社，1959：24.

[3] 潘华信，朱伟常.叶天士医案大全[M].上海中医药大学出版社，1994：322，171.

[4] 明.缪希雍著，郑金生校注.神农本草经疏[M].北京：中医古籍出版社，2002：25.