异病同治针刺法治疗黄斑病变

徐 红 刘 坚 王 顺 张 仁

视网膜上黄斑的视觉最为敏锐。 黄斑病变对视力及生活质量的影响非常严重， 因此成为近年来眼科研究的热点，但目前尚未找到效好、价廉、无副作用的药物及方法〔1〕。 张仁主任医师为沪上针灸名家，从事针灸治疗眼病三十余年，总结出的“异病同治法”针刺治疗黄斑病变，颇有效验。

1 具体方案

1.1 毫针方

1.1.1 取穴：主穴：新明Ⅰ（位于耳垂后皮肤皱折之中点，相当于翳风穴前上5 分）、上睛明（睛明穴上5分）、上天柱（天柱穴上5 分）。 配穴：新明Ⅱ（眉稍上1 寸旁开5 分）、风池、承泣、丝竹空、瞳子髎。

1.1.2 操作：主穴每次必取，配穴轮用。 风池穴针尖向鼻尖方向快速进针，运用导气法，以针感达眼部为佳。左侧新明Ⅰ要求术者以右手进针，右侧新明Ⅰ要求术者以左手进针，针体与皮肤成45～60°角，向前上方快速进针，针尖达耳屏切迹后，将耳垂略向前外方牵引，针体与身体纵轴成45 度角向前上方徐徐刺入。当针体达下颌骨髁状突前面深度约1～1.5 寸时，耐心寻找满意针感，针感以热胀酸为主。如针感不明显时，可再向前上方刺入3～5 分，或改变方向反复探寻，针感可传至颞部及眼区。 用捻转加小提插，提插幅度1 毫米左右，一般运针时间为1 分钟，捻转速度与刺激量灵活掌握。 新明Ⅱ：取28～30 号1 寸毫针，找准穴区后针尖与额部成水平刺入，缓慢进针5～8分左右， 找到酸麻沉胀感后用快速捻转结合提插手法，使针感进入颞部或眼区，针感性质同新明Ⅰ。 运针手法及时间亦同新明Ⅰ。 上睛明一般文献上记载为睛明穴上2 分，但张老师多取睛明穴上5 分，效果好而不易引起眶内出血。上睛明穴直刺1～1.2 寸，得气为度，略作小幅度捻转后留针。 球后，针尖略向上进针1 寸左右，要求针感至眼球有胀感。上天柱穴向正视瞳孔方向刺入，用徐入徐出导气法，使针感向前额或眼区放散。G6805 电针仪一般接在新明Ⅰ、新明Ⅱ上，用连续波，频率2Hz，强度以患者能忍受为度，也可用疏密波，通电30 分钟。 每周2～3 次治疗，维持治疗时每周治疗1 次。

1.2 穴位注射方

1.2.1 取穴：球后、太阳、肾俞、肝俞、光明。

1.2.2 药物：甲钴胺注射液0.5 毫克、丹参注射液或复方樟柳碱注射液2 ml。

1.2.3 操作：每次取2 穴，药物取一种，1 毫升一次性注射器抽取药液，进针后刺至有针感（但不必强求）后，将药物缓慢注入，每侧穴注入1 ml。甲钴胺注射液或维生素B12（二者取一种）与丹参注射液或复方樟柳碱注射液〔2〕交替使用。 甲钴胺注射液多用于球后穴，每穴注射0.5 ml（双眼发病）或1 ml（单眼发病）。丹参注射液可用于光明、肾俞和肝俞；复方樟柳碱注射液多用于太阳、球后穴。

1.3 耳穴方

1.3.1 穴位：支点、肝、肾、眼、神门。

1.3.2 操作：耳穴均取。 用磁珠或王不留行子贴压，令患者每日按压3 次，每穴按压1 分钟，力度以有胀痛感而不弄破皮肤为佳。 每次一耳，两耳交替，每周换贴2～3 次。

1.4 皮肤针方

1.4.1 穴位：正光1（眶上缘外3/4 与内1/4 交界处）、正光2（眶上缘外1/4 与内3/4 交界处）。

1.4.2 操作：用皮肤针在穴区0.5～1.2 cm 范围内作均匀轻度扣打，每穴点扣刺50～100 下，以局部红润微出血为度。

2 病案举例

案例1：少年型黄斑营养不良，又名Stargardt 病

李某，男，13 岁，初中学生，2003 年7 月5 日初诊。 主述：双眼视力渐进性下降3 年。 病史：患者10岁前稍有近视，10 岁生日后不久佩戴眼镜， 但矫正视力未能到0.9。 3 个月后视力又有所下降，要求换镜以适应学习，再配镜视力不能提高。查VEP 示：左右眼P100波潜伏期中度延迟，振幅中度降低。 眼底尚无异常。以后视力逐渐下降，矫正视力也越来越差。再次就诊于全国各大眼科医院，2001 年3 月北京某著名眼科医院眼科光学相干断层成像（OCT）检查所见：双眼黄斑中心凹处神经上皮菲薄，边缘组织Ⅲ度变薄，RPE 反光薄且欠均匀，反光弱。 检查结果：双眼黄斑变性可能性大。 同年7 月在上海某三级医院眼科经荧光素眼底血管造影等检查确诊为“青少年黄斑变性（即少年型黄斑营养不良）”。 患儿自发病后，两眼中心视力进行性减退，就诊时看书学习均须放大镜。曾在全国各地用多种中西医措施治疗，症状未见改善，遂来张师处求诊。检查：双眼外观无异常，双眼视力均为0.07。眼底散瞳检查：双眼底视盘边界清，色泽正常，视网膜血管比例基本正常，双黄斑区可见灰黄色小斑点， 并已形成一个范围约2PD、1.5PD 大小，境界清楚的损害区，中心凹反光消失，视网膜未见出血及渗出。诊断:Stargardt 病。辨证：肝肾亏虚。 治疗：主穴选用新明1,配穴有两组：①丝竹空、光明、球后、上睛明；②瞳子髎、肾俞、上明、承泣。开始时，配穴每次仅取2 穴，留针20 分钟。 1 周后，全方均取，留针时间延长至30 分钟。每周治疗3 次。首次针后，患儿自述每次针后即感视物清晰，过后又逐渐变得模糊，且每次都有这种现象。 经3 个疗程，视力明显提高，查裸眼视力为0.3（右），0.2（左），从此阅读时再也不用借助放大镜了。 上课坐前排能看清黑板上老师的板书。 由于患儿学习紧张，改每周2次，又经过半年治疗，视力巩固。眼底检查：黄斑区病灶稳定，未见增大。随访至今，病情稳定。后考入西安利物浦大学学习。

【按语】（1）Stargardt 病是一种原发于视网膜色素上皮层的常染色体隐性遗传病〔3〕，较多发生于近亲婚配的子女，性别无明显差异。现代针灸治疗本病是近几年的事，据笔者所及，有关临床资料仅为一篇，且为个案。（2）本病多为小儿患者，考虑到其因惧针不配合，在开始治疗时配穴可仅取丝竹空、球后或瞳子髎、承泣二穴，之后逐渐增加。留针期间，可以新明1 与丝竹空或瞳子髎为一对， 强度以患儿感舒适为宜。 （3）用针宜细，针具选用30～32 号1～1.5 寸毫针；用弱刺激，不必强求气至病所。（4）新明1 为眼底病验穴，眼周经穴丝竹空、瞳子髎、承泣和经外穴球后、上睛明、上明以疏调局部气血；胆经之光明、膀胱经肾俞，肝胆互为表里，肾俞是肾脏精气输注之处，二穴重在补益肝肾。目的均在于通玄府，明眼目。（5）张师以上法共治疗5 例（其中1 例中断）年龄在8～13 岁之间的本病患儿，中断治疗的1 例，一年后因视力明显下降进入低视力学校，另4 例均完成正常学业。针灸治疗该病有较好的效果：主要表现在视力有一定提高上，其不足之处是在视力提高至某种程度后再难以改善；其次是可以阻止眼底病的进一步发展，但黄斑区的恢复不明显。再者虽然视力未能获得进一步的提高，但效果巩固。说明了针刺对本病不仅有即时效果也有远期疗效，值得今后继续探索。

案例2：年龄相关性黄斑变性：又称老年性黄斑变性

张某，女，42 岁，公司高管，2009 年11 月6 日初诊。 主述：右眼视物扭曲变形伴视力下降2 个月余。病史：患者2006 年曾患中浆。 2009 年9 月17 日因精神紧张突然出现右眼视物变形，视力下降。在上海市某三甲医院检查见：视力：右0.8，左0.3。右眼前节（-），眼底：视盘边界清晰，黄斑区渗出。 诊断为右眼黄斑变性。 用施图伦，Avastin 等治疗， 症状未见好转，视力进一步下降。 2009 年10 月30 日复查，右眼视力0.4，左眼视力0.5。 右眼黄斑水肿，伴出血。 视野：右眼旁中心视敏度下降，上方视敏度下降。 左眼周边视敏度下降。 OCT 示：右眼黄斑区见多个玻璃膜疣，中心凹下方RPE 层隆起，其下呈中等强度反光区。 黄斑厚度545 μm。 患者前来就诊时诉视物模糊，扭曲变形，眼部胀痛难忍，乏力身重背冷，时有胃脘部不适及胸闷，夜眠多梦，便秘与泄泻交作，小便频数，夜尿多。 检查：患者面色晦暗，情绪低落。 视力右0.5，左0.4。 NCT：R10.5，L10 mmHg。 双眼结膜充血（+），角膜明，前房清，晶状体玻璃体（-），右眼黄斑边缘细小出血。舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉细弱。诊断：年龄相关性黄斑变性。 辨证：脾肾阳虚。 治疗：主穴：新明Ⅰ、翳明、上睛明、攒竹。 配穴：①新明Ⅱ、脾俞、关元俞、心俞；②球后、肾俞、气海俞、胃俞。操作：主穴均取，配穴每次取1 组，二组轮用。主穴用针刺，新明Ⅰ、翳明取28 号1.5 寸毫针，用前述之手法，使针感向眼区或其附近放散，攒竹、上睛明分别用30号1 寸和1.5 寸毫针，攒竹穴斜透至上睛明，上睛明直刺至眼球有酸胀感，留针30 分钟。 电针操作同案例1。 配穴采用穴位注射法，新明Ⅱ、心俞、胃俞用丹参注射液，球后穴用甲钴胺注射液或维生素B12注射液，脾俞、肾俞、关元俞、气海俞穴用黄芪注射液，每穴0.5～1 毫升。 每周2～3 次。 几次治疗后，患者眼部胀痛明显减轻。 治疗半年后，视物变形症状消失。2011 年4 月20 日复查左右眼视力均达到1.0。OCT：OD 黄斑中心凹下方可见高反射隆起（CNV？），厚度290 μm；视网膜神经纤维层（RNFL）分析：双眼RNFL 正常范围；P-VEP 检查：ODP 波偏低，OSP 正常；ERG：双眼b 波正常。患者目前双眼视力仍保持在1.0 以上，全身症状亦明显改善，在针刺巩固治疗中。

【按语】（1）对于年龄较轻、病程较短、心态较好的患者，针刺治疗往往有意想不到的效果。 （2）该患者右眼黄斑变性，左眼为弱视，治疗时双眼同治，双眼视力均得到恢复。（3）本病标本兼治，重在眼区。体针与穴位注射相结合，针药并用而取效。

案例3：黄斑囊样水肿

姚某某，女，69 岁，退休，2010 年10 月19 日初诊。 主诉:右眼视物变形1 个月。 病史：患者有双眼视物模糊病史8 年余, 右眼前常出现黑圈或黑点。2005 年在某地段医院检查时发现黄斑部结构欠清，中心凹光点不显，余（-），用滴眼液及口服维生素、石斛夜光丸、脉血康等药物治疗。 2010 年9 月因右眼出血至上海眼耳鼻喉科医院眼科就诊，B 超示:双眼玻璃体前中段少量点状回声，后脱离带状回声细，后运动明显，眼内未探及明显视网膜脱离回声带。OCT示：右眼黄斑囊样水肿。 眼耳鼻喉科医院眼科：右眼黄斑区RPE 隆起， 伴神经上皮下积液。 2010 年10月19 日前来针灸治疗。 检查： 双眼角膜透明，Tyn（-），眼底视网膜在位，黄斑部结构欠清，中心凹反光消失。右眼黄病区出血。舌质暗，苔薄白，脉细。诊断：右眼黄斑囊样水肿。 辨证：脉络瘀阻。 治疗：取新明Ⅰ、上睛明、新明Ⅱ三穴，以毫针针刺，按基本方操作。 球后、太阳二穴交替行穴位注射。 注射药物分别用弥可保和复方丹参注射液，每周3 次。弥可保球后穴穴位注射，复方丹参注射液太阳穴穴位注射。2011年3 月3 日眼耳鼻喉科医院眼科（High Definition Images：5 Line Raster） 复查见： 右眼黄斑区积液较2010.9.27 明显减少。 患者视物变形症状消失。 目前每周1 次巩固治疗中。

【按语】（1）张老师曾治疗本病多例，均有不同程度的效果，且无任何副作用。 （2）太阳穴穴位注射丹参，有加强活血利水消肿之功。注射量可逐渐从每穴0.5 毫升加至1 毫升。注射丹参时病人往往会有强烈的胀痛感，但多数患者反应在胀痛感消失后的第2、第3 天眼睛特别舒适明亮，故在使用时提前向患者做出说明。

案例4：黄斑前膜

马某，女，53 岁，2011 年9 月9 日初诊。主诉：左眼胀痛、视物变形4 个月。 病史：患者有左眼高度近视（-7.00D），一直感觉眼胀痛，今年5 月份体检查出左眼黄斑前膜，再去两家三级医院检查，确诊为黄斑前膜。 9 月份突然出现症状加重，不能阅读，遂至张师处求诊。 查：双眼角膜明，Tyn（-），黄斑区结构改变，光泽紊乱，中心光反射不见。 舌质淡红，苔薄白，脉弦。 OCT（2011.7.25）示：左眼PVD，与黄斑中心粘连牵拉。矫正视力右眼0.7，左眼0.6。诊断：左眼黄斑前膜。 辩证：肝郁肾虚。 治疗：主穴：新明Ⅰ、新明Ⅱ、球后、上睛明、攒竹、风池、上天柱。 配穴：瞳子髎、肝俞、肾俞。球后穴弥可保穴位注射，瞳子髎、肝俞和肾俞复方樟柳碱穴位注射。经过不到1 个月的治疗，目胀痛症状消失， 视物变形及飞蚊症症状减轻。 OCT（2011.9.26）复查见：左眼原PVD 牵拉处消失，未见牵拉。眼底检查示：左眼前节可，牵拉前膜消失。矫正视力左眼0.8。 又巩固治疗3 个月。

3 讨论

3.1 张仁老师在难治性眼病治疗的治则上强调异病同治，其中包括异病同方。对于病位病机均较一致的眼底病总结出一个基本方，但是异病同方是建立在辨证论治基础上的，处方治疗也是同中有变，具体操作时要根据不同的病症而有所加减以提高疗效。

3.2 黄斑病变属于难治性眼底病，在针刺治疗时，张师强调二点，一是讲究综合协调，所谓综合，就是采用多种针法如电针、水针、耳针及皮肤针之法和独特手法如捻转提插法、导气法、气至病所法等，集中兵力进行攻坚；所谓协调，就是有机配合，如电针与水针是针药结合、电针与皮肤针是点面治疗结合、加用耳针是巩固和加强效果等。二是要打持久战，即针刺治疗这类病症有一个相当长的过程，在治疗之初应当向患者说明要求其能坚持有规律的针灸治疗，一般以3 个月为1 个疗程。 多需半年至一年以上治疗。为了有助于患者能长期坚持，张师根据多年临床经验，提出了一个维持量的概念，即随着病情的好转，可逐步延长针刺治疗的间隔时间，从最初的每周3 次，逐步减至每周1 次。

3.3 在治疗过程中，往往会出现客观体征与患者主观感受不一致的情况。 如，有的视物情况明显改善，但眼底检查变化不明显。 也有少数眼底变化明显而视力进步不大的。 在针刺治疗其他眼病时也有这种情况。可能与针灸重在调节脏器功能有关。值得进一步研究。

[1] 毛新帮，赵菊莲，游志鹏.黄斑部疾病手术治疗的研究进展[J].江西医学院学报，2009，49（8）：116-118.

[2] 仪垂民，于怀宇，张玲，等.复方樟柳碱治疗缺血性眼病的临床观察[J].内蒙古医学杂志，2008，40（1）：31-34.

[3] 唐朝珍.Stargardt 病的临床观察（附69 例报告）[J].中国实用眼科杂志，2002，20（9）：691-693.