27例重症脑血管病伴发脑耗盐综合征临床分析

全仁子

广东海丰县彭湃纪念医院 海丰 516400

现将我院27 例急性重症脑血管病伴发脑耗盐综合征（CSWS）患者临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 27例CSWS患者，是我院2010-01—2012-12收治的168 例急性重症脑血管病中筛选出的，均符合1995年全国第4届脑血管学术会议制定的诊断标准，排除肾功能不全和影响血钠水平的各类疾病，并经头部CT 或MRI检查而确诊。患者男18例，女9例；年龄在43～78岁，平均73岁。既往有原发性高血压病史14例，糖尿病病史13例，其中基底节区出血10例，小脑出血2例，丘脑出血2例，蛛网膜下腔出血7例，大面积脑梗死6例。延髓性麻痹3例，中度昏迷20例，神志恍惚7例。GCS评分：3～5分9例，6～8分11例，9～12分7例。入院3d后开始出现病情逐渐加重，考虑脑血管病病情恶化，复查头颅CT 原病灶无明显扩大。实验室检查均有低钠血症（血清钠120～130mmol／L 15例，110～120mmol／L 7例，低于110mmol／L 5例），尿钠增高，尿比重正常。中心静脉压下降，有明显脱水表现，心率增快，血压下降，尿量增多，7例出现抽搐症状，Ⅰ型呼吸衰竭10例，Ⅱ型呼吸衰竭12例，混合性酸中毒13例。

1.2 诊断标准 根据Uygun等［1］提出的诊断标准：（1）有中枢神经系统疾病存在；（2）血清钠＜130mmol／L；（3）尿钠＞20 mmol／L 或＞80 mmol／24h；（4）血 浆 渗 透 压＜270 mmol／L，尿渗透压：血浆渗透压＞1；（5）尿量＞1 800mL／d；（6）低血容量；（7）全身脱水表现（皮肤干燥、眼眶下陷、血压下降等）。目前，CSWS尚无统一诊断标准，下列情况有助于诊断：（1）低血钠伴多尿；（2）尿钠增加，尿量增加，而尿比重正常；（3）低血容量，中心静脉压下降（常＜6cmH2O），脱水征，心率快，体位性低血压，红细胞比积和血尿素氮（BUN）增高；（4）补水、补钠后病情好转；（5）肾脏、甲状腺、肾上腺的功能正常；（6）排除其他原因引起的低钠血症，如水肿和利尿治疗。

1.3 治疗方法 一经确诊为CSWS的患者，立即调整治疗方案，每天严密监测中心静脉压、血钠、尿钠，准确记录24h出入量，予以补钠、补液治疗，先根据公式计算出所需要补充的总钠量＝［血钠正常值142mmol／L-实际血钠测得值］×体质量（kg）×0.6（女性为0.5）［2］，第1天补约2／3钠缺失量和日需要量4.5g，其中钠缺失量以3%氯化钠（或1.5%氯化钠）补充，24h内分2～3次滴完，剩余部分用等渗液补充，第2天开始根据钠缺失量足量补充。切记补钠速度不能过快（头24h不能超过12 mmol／L，48h 内不超过20 mmol／L），以免诱发脑桥中央髓鞘溶解症或加重心衰。在补钠的同时还要根据尿量充分补充丢失的液体，如每小时尿量超过200mL时可加用垂体后叶素。对重症病人，可用激素治疗（激素作用有稳定内环境，可通过增加钠从肾小管的重吸收辅助纠正钠盐的负平衡），但需要注意继发性低血钾的出现，要定期监测血钾。加强护理，严格控制输液速度和输液量，监测血压、脉搏、心功能、血气分析、电解质、肾功能及血尿常规等。

2 结果

27例重症脑血管病伴发CSWS患者，仅2例死于原发病，其余25例CSWS均治愈。

3 讨论

低钠血症是脑血管病常见的电解质紊乱。可能的原因是：（1）进食少，钠摄入不足，加上脑血管病人常常伴有恶心、呕吐，胃肠道丢失进一步导致钠摄入不足。（2）重度颅脑损伤后，缺氧、低血容量刺激下丘脑-神经垂体轴兴奋，引起抗利尿激素过度释放、使远端肾小管及集合管重吸收水分增加，导致水潴留，患者中心静脉压升高，血容量增加，引起水肿和稀释性低钠血症，即抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。治疗以限水为主，否则可进一步加重水中毒，引起脑细胞水肿、颅内压增高、脑疝而死亡。（3）重症脑血管病常伴有脑水肿、脑疝，常常应用脱水、利尿治疗，导致肾小管对钠的重吸收减少，排钠过多，钠从尿中大量流失，并过多带走水分，中心静脉压、血容量都下降，引起中枢性低钠血症、高尿钠症和脱水为主要特征的临床综合征，即脑耗盐综合征（CSWS）。治疗以补钠、补水为主。现认为CSWS的低钠血症是由下丘脑内分泌功能紊乱所导致的肾脏排钠过多引起，因为对CSWS认识不足，常将其与SIADH 相混淆，造成不良后果。假如将CSWS患者限水治疗，水容量会进一步减少，血压下降，血黏度增加，血流速度减慢，可导致继发性脑梗死或使原有脑梗死面积增大，加重脑血管痉挛引起抽搐，危及生命。CSWS不仅使急性重症脑血管病的病情复杂化，而且有时是死亡的直接原因。因此，早期正确的诊断、治疗，可提高患者的生存率，降低病死率。

［1］Uygun MAO，Ozkal E，Acar O，et al.Cerebral salt wasting syndrome［J］.Neurosurg Rev，1996，19（3）：193-196.

［2］王吉耀.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：647.