基层医院高血压脑出血的治疗选择

罗兴武 王智勇 朱颂国 艾昌淼 廖海斌 周耿旭

广东佛冈县人民医院 佛冈 511600

高血压脑出血是中老年人病死率、致残率较高的疾病。随着物质生活水平的提高、饮食习惯的改变、环境的恶化等原因高血压脑出血的发病率逐渐增加，其起病急，病情凶险，及时给予恰当的治疗，对改善病人的生存质量有着重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经外科2007-01—2013-01收治高血压脑出血病人296 例，均符合《中国脑血管病防治指南（2005）》［1］制定的 高 血 压 脑 出 血 诊 断 标 准，并 经 头 部CT 检查证实。其中男166例，女130例；年龄40～92岁，平均58岁。出血量20～30 mL 55 例，30～60 mL 116 例，60～100 mL 100例，100mL以上25例。脑叶出血65例，基底节出血173例，丘脑出血46例，小脑出血12例，合并脑室内出血46例。入院GCS评分13～15分52例，9～12分46例，3～8分198例，

1.2 治疗方法 保守治疗62例，硬通道微创穿刺治疗125例，软通道微创穿刺治疗38例，侧脑室外引流42例，腰大池引流14例，小骨窗开颅血肿清除术45例，开颅去骨瓣血肿清除术29例（部分病例行2种治疗方法）。对清醒病人，出血量＜30mL，小脑出血在＜10mL，行保守治疗，动态复查头颅CT，按照病情调整治疗方案。对出血量在30～100mL而出血部位离脑表面近采用小骨窗颅内血肿清除术，位置较深采用硬通道或软通道微创钻孔引流术，对合并脑室内出血行侧脑室穿刺外引流术。硬通道使用“YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针”（由北京万特福医疗器械有限公司生产），软通道使用“一次性使用医用引流管及颅脑引流袋”（由大连七棵星医疗器械有限公司生产）。这两种治疗技术各有所长，哪种技术更有优势，尚无定论［2-3］。笔者喜欢使用硬通道技术，因其操作简便，手术时间短。对于首次抽吸量笔者认为最好为原血肿20%～30%，6h后再注入尿激酶4万U夹管1～2h后开放引流，拔管时间依CT 复查结果、血肿清除80%以上即可拔管。侧脑室引流者夹管24h后，病人病情无加重即可拔管。对出血量在100mL以上的病人可行开颅去骨瓣减压术，亦可采用两条穿刺针穿刺引流。

2 结果

本组死亡41 例，病死率13.85%。3 个月后按GOS 愈后评分，其中恢复良好139 例，中残61 例，重残35 例，植物生存20例。

3 讨论

高血压脑出血是中老年人病死率、致残率较高的疾病。传统的治疗是采取内科疗法，但其病死率及致残率相当高，文献报道达50%［4-5］，疗效不满意。对清醒病人，出血量＜30 mL，小脑出血在＜10mL，行保守治疗，动态复查头颅CT，按照病情调整治疗方案大多疗效满意。随着医学影像及手术器械进步，外科治疗高血压脑出血取得很大进步，目前有软通道及硬通道微创技术、脑室穿刺外引流术及腰大池引流术、小骨窗清除术、开颅去骨瓣血肿清除术，内镜下血肿清除术等治疗方法。小骨窗开颅血肿清除术创伤小，手术时间较短，止血彻底，术中能清除大部分血肿，手术效果好［6］。硬通道“YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针”由贾保祥研制，特点是创伤小、操作简便、手术时间短、适用范围广、无需缝合；软通道使用“一次性使用医用引流管及颅脑引流袋”，其特点是对脑损伤小、能调整和改变引流管的方向、CT 检查时无伪影；对脑疝病人采用开颅去骨瓣血肿清除术，手术可彻底清除血肿，减轻占位压迫效应，最大限度地缓解出血后难以控制的颅内高压，挽救生命。对血肿破入脑室或脑室内出血行侧脑室穿刺外引流术，可防止脑脊液循环障碍降低颅内压，配合腰穿或腰大池引流减少脑血管痉挛及脑积水的发生。

综上所述，在基层医院对脑出血的治疗需要根据病情、出血类型及手术掌握程度合理地选择治疗及手术方法。对出血量小病人清醒行保守治疗，对出血量偏大可采取硬通道或软通道微创钻孔引流术或小骨窗开颅血肿清除术，对血肿破入脑室或脑室内出血行侧脑室穿刺外引流术，对脑疝病人采用开颅去骨瓣血肿清除术，这样可以达到较满意效果。

［1］饶明例.中国脑血管病防治指南［J］.中风与神经疾病杂志，2006，23（2）：132-136.

［2］吕建华，田力学，郑仕奇，等.硬通道与软通道技术治疗高血压性脑出血临床疗效的比较［J］.临床医学实践，2009，18（10）：2 111-2 113.

［3］徐斌，刘宁，杨廷燕，等.软通道与硬通道对高血压性脑出血微创治疗的比较［J］.兰州大学学报（医学版），2009，35（2）：77-80.

［4］阎洪法，龚惠云，左鸿，等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究［J］.脑与神经疾病杂志，1996，4：153.

［5］王中原，陈光辉，高志强，等.幕上原发性脑出血患者早期愈后影响因数的评估［J］.中风与神经疾病杂志，2000，17，（2）：101.

［6］徐卫旭.小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（16）：8-10.