乳腺导管内乳头状瘤的MRI表现与病理对照分析

汤丽珠 郝亮 崔凤

乳腺导管内乳头状瘤的MRI表现与病理对照分析

汤丽珠 郝亮 崔凤

乳腺导管内乳头状瘤是乳腺导管上皮的良性肿瘤性病变[1]，发生于乳腺大、中、小导管的上皮细胞，导管内膜增生突入导管内呈乳头状。72%的患者主要临床表现是乳头溢液（浆液性、血性或混合性），另一临床表现是乳腺肿块。导管内乳头状瘤一般为单一壁结节突起进入管腔，基本的组织学特征是具有纤维血管轴心的乳腺导管上皮增生形成具有树枝状结构的病变，增生上皮包含近腔缘的腺上皮和靠近基膜的肌上皮两种成分[2]。本病恶变率达5%～10%，被称之为癌前病变，临床上应予足够重视。该病的早期检出和积极治疗对于预防乳腺癌发生有益，为了预防癌变，一般建议作手术切除，临床治疗多采用保乳手术，因此术前正确诊断对临床制定治疗计划很重要。仅由细针穿刺活检有时难以从组织学分析与其他乳头状病变区分，通过影像学检查定性诊断则可提供补充资料，促进全面的临床诊断。本文中对29例乳腺导管内乳头状瘤MRI表现及对应的术后病理的特征作一回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集本院2007-05—2011-05期间行乳腺钼靶X线（mammography MG）、MRI检查并经手术病理证实的29例乳腺导管内乳头状瘤患者，均为女性，年龄33～62岁，平均45.04岁。均因乳头溢液或扪及乳房肿块而就诊，右乳16例，左乳13例。

1.2 影像检查技术 应用PHILIPS 1.5T双梯度磁共振扫描仪，乳腺专用线圈，患者取俯卧位，双乳自然下垂于线圈洞穴内。乳腺成像采用横断位单次激发快速自旋回波压脂T2WI序列（TR/TE:5056ms/90ms,回波链长度为15，矩阵为158×320）。其他参数如下：视野18cm,层厚4mm,层间距0.8mm。平扫完成后获取双期乳腺的动态图像，采用横断位三维快速梯度回波压脂T1WI序列（TR/TE:11ms/5.4ms,翻转角为20，矩阵为143×256），其他扫描参数如下：视野18cm,层厚2mm，对比剂为Magnevise,按0.2mmol/kg进行静脉注射，流率（2.0ml/s）。增强扫描并采集第1次图像，注射对比剂之后6min内采集8次图像。

1.3 MRI分析 对MRI平扫及动态增强分析依据美国放射学会提出的MRI乳腺影像报告和数据系统（BIRADS-MRI）标准[3]，在平扫上分析病变信号强度，将病变信号强度分为低、等、高；强化后分析病变的形态、边缘、内部强化特征及动态增强曲线类型，为了增强动力学分析，绘制时间-信号强度曲线。根据病灶最强化部分的信号对比增强值、增强峰值、流出率分析结果把时间-信号强度曲线分布分为以下3种类型[4]：Ⅰ型为流入型，在整个检查阶段没有随着时间推移出现高峰值；Ⅱ型为平台型，增强后早期信号快速上升，达到峰值后保持恒定不变；Ⅲ型为流出型，增强后信号强度快速上升，在120s内出现增强峰值（早期阶段），随后下降。Ⅰ型代表良性病变，Ⅱ型既可见于良性，也可见于恶性病变，Ⅲ型代表恶性病变。

1.4 组织病理分析 所有的肿瘤手术切除标本，用HE染色，组织学诊断为导管内乳头状瘤。取整个肿瘤标本的最大切面HE染色照片与平行横断位MRI图像比较，分析乳头状瘤实体部分和导管管腔空间的关系，及每个分型的微观病理特点。

2 结果

根据MRI病变形态、T1WI及T2WI信号强度、肿块内部强化特征、动态增强曲线类型，病变处异常扩张导管形态及两者的关系，将导管内乳头状瘤分为4种类型：（1）椭圆形结节型（10例）：边缘光滑锐利的椭圆形结节；（2）不规则结节型（5例）：肿块轮廓不规则；（3）囊实性结节型（8例）：囊肿内可见壁结节；（4）导管扩张型隐匿性病变（6例）：没有明显肿块，只有异常扩张导管。

椭圆形结节型10例患者的主诉是乳头溢液6例、乳腺肿块4例，经体检扪及乳房肿块，或乳腺MG检查时发现。MRI检查病灶呈边缘光整的T1WI稍低信号、T2WI稍高信号结节，信号均匀，具有不同的对比度增强模式：均匀强化4例，不均匀强化3例，边缘增强1例；时间-信号强度曲线8例呈“流入型”，2例呈“平台型”；病灶附近可见扩张导管6例。手术病理标本显示导管内的上皮细胞增殖形成乳头状瘤突入管腔，导管内乳头状结节四周封闭在扩张的管壁形成的囊腔，几乎占满囊性扩张的导管，仅留裂隙样空腔。（图1，见插页）。

不规则结节型5例患者的主诉均是乳腺肿块，体检时扪及乳房结节，或乳房摄影筛检中发现肿块。MRI表现是T1WI呈稍低信号、T2WI稍高信号结节，信号尚均匀，边缘不规则，对比度增强的主要模式是病灶边缘强化4例，不均匀强化1例；时间-强度曲线“流入型”2例，“平台型”3例。病灶周围可见异常扩张导管3例。手术病理标本显示分叶状结节完全填满扩张管腔空间，乳头状结节生长穿破导管的基底膜和上皮下结缔组织，使导管周围弹力纤维组织和平滑肌组织不规则增生。病变被周围扭曲纤维血管基质和胶原化的纤维腺体组织所包围，病变和管壁之间的管腔空间几乎粘连（图2，见插页）。

囊实性结节型8例患者的主诉是：乳头溢液2例，乳房肿块6例，后6例患者均临床体检时扪及乳房肿块。MRI显示囊实混合信号肿块，T1WI等、低信号，T2WI等、高信号，病灶显示清晰，边缘光整，对比度增强的主要模式是实性结节部分明显强化，时间-信号强度曲线5例呈“流入型”，3例呈“平台型”。病变周围可见扩张导管4例，扩张导管两端被封闭，形成囊肿。手术病理标本显示导管壁上乳头状突起的壁结节突向囊性扩张的导管腔内，结节与导管壁有较大的空间（图3，见插页）。

隐匿性病变型6例患者的主诉均是乳头溢液，MR未见明显异常信号结节，仅显示指向乳头方向异常扩张导管4例。手术病理标本显示扩张的导管内可见直径1～2mm小导管内乳头状瘤（图4，见插页）。

3 讨论

乳腺导管内乳头状瘤的诊断是有争议的，细胞学检查与乳头状癌鉴别有难度，且此病恶变率达5%～10%，有发展为乳头状癌的风险[5]。一些学者已描述了导管内乳头状瘤的MRI检查结果，但与影像相对应的精确的病理特征细节未见报道，Daniel[6]描述有以下3种特征：边缘光整病灶；边缘不规则病灶；没有检测到病灶，但有扩张型导管。本文通过比较阐明乳腺导管内乳头状瘤的MRI表现与其病理特征，总结了4种影像分型：椭圆形结节型、不规则的结节型、导管扩张型隐匿性病变型、囊实性结节型。其中前3种类型与以往学者报道过的3型分类相对应，囊实性结节型作为一种新的分型出现。

椭圆形结节型对应的病理特点是导管内的上皮细胞增殖形成乳头状瘤突入管腔，乳头状结节几乎占据了扩张导管管腔，仅留裂隙样空隙，导管壁紧贴包绕结节，而在结节基底部仅为上皮增生，未破坏基底膜，导管管壁完好，因此MRI检测显示边缘光整结节。病灶形态光整通常表明为良性乳腺病变，常见纤维腺瘤，导管内乳头状瘤和纤维腺瘤之间的鉴别对临床的治疗有重要意义。MG影像两者病灶密度相似，形态相仿，较难鉴别；MRI T1WI、T2WI两者信号相似，Kuhl等[7]认为病灶对比度增强模式和时间-强度曲线类型两者有相当大程度的重叠，无明显差异，但要注意压脂T2WI信号可见病灶附近呈线条状高信号的扩张导管，它们经常是导管内乳头状瘤的表现，本类型10例中可见8例伴随异常扩张导管，而且以往的研究也都提示，纤维腺瘤很少见伴随扩张的导管。因此，结节性病变伴随扩张导管可能是导管内乳头状瘤的影像标志之一。

不规则结节型导管内乳头状瘤一般体积比较大，临床表现均为乳腺肿块。这种类型MRI影像学表现轮廓不规则的原因是乳头状结节生长穿破导管的基底膜和上皮下结缔组织，使导管周围弹力纤维组织和平滑肌组织不规则增生，病变被周围扭曲纤维血管基质和胶原化的纤维腺体组织所包围，病变和管壁之间的管腔空间几乎粘连，因此边界不规则。通常这种不规则轮廓的肿块的MG、MRI影像多提示恶性乳腺肿瘤，且此型乳头状瘤对比度增强的主要模式是病灶边缘强化4例，不均匀强化1例，其中有3例时间-强度曲线为“平台型”，这些影像表现暗示有恶性乳腺肿瘤可能[8]，因此，这种类型的导管内乳头状瘤MG、MRI易误诊为恶性肿瘤，特别是浸润性乳腺癌。Sydnor[9]认为MRI表现边缘不规则结节类型的导管内乳头状瘤要结合细针穿刺活检或空心针活检，排除恶性肿瘤可能。

囊实性结节型导管壁上局限性突起的乳头状壁结节凸向囊性扩张的导管腔内，MR显示为囊实混合信号结节，形态上可能表现为异常扩张导管形成边缘光整的囊性病变，其内壁结节实体成分病理诊断是乳头状瘤，虽然这种类型的导管内乳头状瘤作为囊性病变含实体成分的超声检查早有报道[10]，但这种囊实性肿块的影像描述未见报道，MRI对于显示囊实性病变有优势，在长T1长T2信号的囊液里可清楚显示等信号的壁结节，囊内积液如为血性或蛋白质含量高时T1加权像呈高信号，壁结节呈等信号。随着MRI的普及，对此种导管内乳头状瘤的类型描述较多见，所以本文认为此型应作为导管内乳头状瘤一种独特的MRI影像分型。此型恶变率较高，有发展为乳头状癌的风险，故应与乳头状癌鉴别，两者形态相似，T1WI、T2WI内部信号相仿，因为这两个病变的影像学检查都显示为囊实性结节[11]，增强后此型8例患者时间-信号强度曲线5例“流入型”，3例“平台型”，提示良性病变，而乳头状癌的结节时间-信号强度曲线一般是“流出型”可鉴别。

导管扩张为主隐匿性病变型MRI未见明显异常信号结节，仅显示指向乳头方向异常扩张导管。手术病理标本显示扩张的导管内可见直径1～2mm小导管内乳头状瘤，MG、MRI影像未发现可能是因为病灶体积较小。所有隐匿性病变患者的主诉均是乳头溢液，大多数仅有乳头溢液症状而无肿块多是良性病变，常见于导管内乳头状瘤和导管扩张症，如影像学检查提示导管壁变质增厚而没有明显的管腔异常扩张，多为乳腺导管扩张症，这是一种慢性炎症性病变[12]，需与隐匿性乳头状瘤鉴别。因此，扩张的导管伴乳头溢液是导管内乳头状瘤的重要的临床、影像表现之一。MRI压脂T2WI序列可清楚显示异常扩张导管，乳腺外科可根据影像显示范围重点切除受影响的导管，MRI在其中发挥重要作用。

乳腺导管内乳头状瘤是乳腺癌的癌前病变，该病的早期检出和积极治疗对于预防乳腺癌发生有积极意义。前3型导管内乳头状瘤MG能清晰显示病灶，但不能分型、定性，隐匿性病变MG无阳性发现。MRI能清晰显示前3型导管乳头状瘤的病变形态，内部信号特征，特别是第3型的囊实性结节，根据不同的对比度增强和时间-信号曲线类型，MRI可定性诊断；压脂T2WI序列还能清晰显示结节周围伴随扩张的导管这一特征性表现，及MG无法显示的第4型隐匿性病变扩张的导管。每种类型的MRI结果显示与其病理特征一致，导管内乳头状瘤MRI分型对了解其病理背景非常有用，为组织学诊断分析提供全面的补充。因此MRI也有望成为诊断为导管内乳头状瘤的有用工具。

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2012-02-10）

（本文编辑：胥昀）

310007 浙江中医药大学附属广兴医院、杭州市中医院放射科

崔凤，E-mail：feng6812@163.com