封闭式负压引流联合植皮术治疗截肢术后残端皮肤坏死

汤样华，曾林如，黄忠名，岳振双，徐灿达，任国华

浙江省杭州市萧山区中医院骨科2病区（杭州 311201）

残端皮肤坏死仍然是截肢术后最为常见的并发症之一，处理较为棘手，成为影响残肢功能恢复的重要因素。2008年4月—2012年1月我们对48 例患者，分别采用封闭式负压引流（vaccum sealing drainage，VSD）联合植皮术和传统打包加压植皮法治疗，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共48例，回顾性分为两组。治疗 组25 例,男19 例,女6 例；年龄18～45 岁，平均（29.6±4.7）岁，其中前臂截肢术后3例，上臂截肢术后5例，小腿截肢术后10例，大腿截肢术后7例。致伤原因: 车祸伤10 例,重物砸伤8 例, 机器碾压伤7例。残端皮肤发生坏死时间为截肢术后10～15 d，平均12.1 d。其中并发感染19 例，创面渗出物细菌培养：金黄色葡萄球菌7例，大肠埃希菌4例，表皮葡萄球菌6 例，绿脓球菌2 例。皮肤坏死面积5 cm×9 cm～7 cm×17 cm。对照组23例,男16例,女7例；年龄16～47 岁，平均28.6 岁，其中前臂截肢术后2例，上臂截肢术后4例，小腿截肢术后9例，大腿截肢术后8例。致伤原因: 车祸伤9例,重物砸伤6例, 机器碾压伤8例。残端皮肤发生坏死时间为截肢术后9～17 d，平均11.6 d。其中并发感染15 例，创面渗出物细菌培养：金黄色葡萄球菌7 例，大肠埃希菌4例，表皮葡萄球菌2 例，绿脓球菌1 例，变形杆菌1例。皮肤坏死面积6 cm×7 cm～8 cm×16 cm。

两组性别、年龄、受伤原因、病程、及植皮手术前治疗措施等差异无统计学意义(P ＞0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 治疗组：清创,创面反复使用双氧水、2%聚维酮碘及生理盐水冲洗。根据创面大小，用滚轴式切皮刀切取大腿部相应大小中厚皮片，将皮片修剪后与创面周围皮肤均匀缝合。皮片上均匀间距尖刀刺一约0.8 cm 切口，根据植皮面积大小选择合适规格VSD 敷料并修剪或拼接, 间断缝合固定。将引流管用多头连接管汇合成1～2个出口，贴膜后连接负压吸引装置。检查不漏气维持负压在0.017～0.06 MPa，24 h 持续吸引7～10 d。对照组：清创切取皮片及植皮方法同治疗组，植皮后采用传统打包加压法，7～10 d后拆包观察植皮成活情况。

1.3 统计学处理 数据用SPSS 13.0 软件处理,计量资料以均数±标准差（±s）表示,组间差异比较采用t检验。P＜0.05认为差异有显著性意义。

2 结果

治疗组植皮全部成活，7例创面伴少量渗出，渗出物细菌培养仅1例见细菌感染。未见VSD局部毒性、过敏反应等并发症。对照组16 例植皮全部成活，11例创面边缘渗出明显，6例渗出物细菌培养存在细菌感染，7例出现皮片坏死，多发生于植皮区边缘及关节骨端不平整处，后经换药治疗瘢痕愈合。两组植皮成活率、植皮平均愈合时间及感染率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05), 具体数据见表1。术后随访3～12 个月，平均6.8 个月。治疗组皮片色泽，外观平整度明显优于对照组，且瘢痕组织明显少于对照组，无压迫性溃疡，未发生因疤痕挛缩导致损伤范围内的关节功能障碍及影响假肢佩戴。

表1 两组临床疗效比较（n，±s，%）

表1 两组临床疗效比较（n，±s，%）

注：与对照组相比，aP＜0.05

组别治疗组对照组例数（n）25 23疗效植皮成活率（%）100a 69.6植皮平均愈合时间（d）8.9±2.1a 14.8±4.7并发感染率（%）4.0a 26.1

3 讨论

封闭式负压引流技术（vaccum sealing drainage，VSD）是一种创面修复的新方法,是由德国创伤外科医师Fleischman[1]首创,因其具有完全封闭创面, 隔绝空气中细菌进入,减少了交叉感染的机会及良好的组织相容性和低细胞毒性，且皮肤刺激性小、致敏性弱等优点[2]，现已广泛应用于骨科、手外科、整形外科等领域。封闭式负压引流技术能保证随时将创面的坏死组织及渗出液及时排除，去除细菌生长的培养基，并可消除损伤组织的水肿，改善局部微循环，显著提高创面血流量、刺激肉芽组织快速生长以填充创面[3-4]，为二期植皮修复创面提供了良好的组织床，使植皮更易成活。二期植皮联合VSD覆盖修复残端创面，较传统打包加压植皮具有以下优势：⑴植皮术后VSD 有效封闭创面，加之充分持续的引流，明显降低了感染的发生，从而增加了植皮的成功率。因为感染是影响植皮成活的重要因素[5]。传统打包加压植皮由于植皮区边缘部分暴露在空气中，增加了感染机会，从而影响植皮的成活。⑵持续有效的负压吸引，更有利于植皮与创面的均匀良好贴附，提高了植皮的成活率和植皮的平整度及外观，尤其在骨端及关节等不平整部位更具优势。传统打包植皮在这些部位难以获得均匀贴附的加压作用，影响了植皮的成活。⑶明显缩短了植皮愈合时间，并减少了残端植皮术后瘢痕形成，为以后的假肢佩戴提供良好的组织条件，降低了假肢佩戴后导致的残端摩擦压迫性溃疡的发生率。

手术后保持引流的通畅及持续负压吸引，是持续封闭负压引流术的关键,一般维持负压在0.045 MPa 较理想[6]。应定时查看引流装置是否通畅、管道是否发生堵塞、扭曲或压折，引流管堵塞, 若生物贴膜和皮肤间出现漏气,可用酒精消毒周围皮肤,晾干后补贴生物贴膜于原贴膜周围2～3 cm处。

[1]Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M，et al. Vacuum sealing as treatment of soft damage in open f ractures [J]. Unfallchirurg,1993,96(9):488- 492.

[2]王学文，范小淘，李伟，等.封闭负压引流技术在骨科的临床应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2006,21(7):583-584.

[3]Chen SZ, Li J, Li XY, et al. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study. Asian J Surg. 2005,28(3): 211-217.

[4]Mendonca DA, Papini R, Price PE.Nagative-pressure wound thera⁃py: a snapshot of the evidence [J]. Int Wound J, 2006, 3(4):261-271.

[5]张建超, 沈国良, 赵小瑜, 等. 中厚皮片和真皮下血管网皮瓣联合封闭式负压引流技术修复四肢大面积皮肤撕脱伤[J]. 中国修复重建外科杂志, 2010, 24(3): 374-375.

[6]陈长青,郭林新,林山,等.封闭负压引流在四肢创伤性软组织缺损中的应用[J]. 临床骨科杂志,2009,12(4):440-442.