重症急性胰腺炎凝血功能紊乱与病情严重度及预后的关系

夏吉鹏，崔乃强，赵二鹏，殷宗福，李 丹

1.天津医科大学研究生院（天津 300070）

2.天津市南开医院外二科（天津 300010）

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)及重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，SAP常演化为全身炎症反应综合征(SIRS)，进而导致多器官功能障碍(MODS),病死率为20%～30%。SAP 时胰腺的微循环障碍是一关键性的早期事件，而凝血、纤溶系统参与了这一过程。2011年2月—2012年2月,我们通过对90例AP患者早期凝血和纤溶功能指标进行检测，探讨其与AP 严重程度的相关性及预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组AP 90 例，男44 例，女46 例；年龄20～76岁，平均（45.6±7.2）岁。发病至入院时间＜24 h。SAP为具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具有下列之一者：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson 评分≥3分；APACHEⅡ评分≥8 分；Balthaza CT 分级为D 级或E 级。筛除既往有血栓及出血性疾病、恶性肿瘤服用过抗凝药物的患者。

1.2 分组 分为轻型组(MAP)46 例和重型组(SAP)44例，另设对照组40例，为健康体检者。3组性别、年龄均无统计学差异（P＞0.05）,见表1。根据AP患者是否伴发SIRS，另分为伴SIRS 15 例和不伴SIRS 75例，来比较两组凝血和纤溶功能的变化。

表1 3组观察对象一般情况比较(±s)

表1 3组观察对象一般情况比较(±s)

例数年龄（岁）性别（男／女）对照组40 45.63±10.51 20/20 MAP组46 44.31±9.13 24/22 SAP组44 46.23±10.21 20/24

1.3 方法 完善各项常规检查，24 h 内应用APACHEⅡ评分系统，每项指标均选择最为异常的数据来计算评分。于入院次日清晨采集静脉血2 mL，用0.109 mol/L枸橼酸钠溶液抗凝管以1∶9体积充分混匀抗凝，检测凝血和纤溶指标PT、APTT、FIB、D-D。

1.4 统计学方法 采用SPSS l7.0 统计软件进行数据分析,检测数据计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，两因数之间的相关性用直线相关分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血和纤溶功能与AP 分型 与对照组比较，MAP 组PT 、APTT、FIB、D-D 的水平均轻度升高(P ＞0.05)。与对照组及MAP 组比较，SAP 组PT、APTT、FIB和D-D均显著升高(P＞0.05)。见表2。

表2 对照组、MAP组和SAP组凝血和纤溶功能检测值比较(±s)

表2 对照组、MAP组和SAP组凝血和纤溶功能检测值比较(±s)

注:与对照组比较, aP＜0.05；与MAP组比较, bP＜0.05

组别对照组MAP组SAP组n 40 46 44 PT(s)12.21±0.86 12.78±1.13 17.45±4.64a、b APTT(s)28.15±4.63 29.97±7.32 38.90±8.47a、b FIB (g/L)3.36±0.65 3.52±0.93 5.64±1.79a、b D-D (mg/L)0.35±0.18 0.43±0.23 1.45±0.72a、b

2.2 凝血和纤溶功能与24 h APACHEⅡ评分的相关性 90 例AP APACHEⅡ评分平均值为（8.74±3.23）。MAP 组和SAP 组APACHEⅡ评分平均值分别为（5.48±1.76）和（11.27±3.58）。直线相关性分析结果显示，MAP 组PT 、APTT、FIB、D-D 值与24 h APACHEⅡ评分均无直线相关关系(P ＞0.05)；SAP组FIB及D-D值与24 h APACHEⅡ评分均存在直线相关系线，相关系数r分别为0.84和0.86(P＜0.05)。

2.3 凝血和纤溶功能与SIRS 的关系 与不伴SIRS的AP患者相比，伴SIRS的AP患者PT、APTT、FIB及D-D值均显著升高(P＜0.01)。见表3。

表3 不伴SIRS与伴SIRS患者凝血和纤溶功能检测值比较(±s)

表3 不伴SIRS与伴SIRS患者凝血和纤溶功能检测值比较(±s)

注：与不伴SIRS比较, aP＜0.01

不伴SIRS伴SIRS n 75 15 PT(s)14.52±2.47 18.7±5.52a APTT(s)32.62± 8.36 47.8±16.40a FIB ( g/L)4.51±1.68 8.3 ±4.68a D-D (mg/L)0.73±0.37 4.66±1.32a

2.4 凝血和纤溶功能与预后的关系 按照急性胰腺炎诊治指南(草案)系统治疗后,预后情况如表4。死亡组与治愈组比较，PT、APTT、FIB及D-D值差异有统计学意义(P＜0.01)。

表4 治愈和死亡组病人凝血和纤溶功能检测值比较(±s)

表4 治愈和死亡组病人凝血和纤溶功能检测值比较(±s)

注：与治愈组比较,aP＜0.01

组别治愈组死亡组n 81 9 PT(S)14.12±2.24 19.11±7.21a APTT(s)34.12± 9.11 57.76±29.01a FIB(g/L)4.37± 1.69 13.67±12.13a D-D (mg/L)0.84±0.46 5.27±1.37a

3 讨论

SAP 是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。SAP 发病机制较为复杂，其病理生理过程有多种因素参与，其确切发病机制尚未完全明确。目前公认的发病机制除胰酶自身消化学说[1]外，微循环障碍学说和白细胞过度激活学说也是发病和病情演变机制中的两个中心环节。胰腺感染或组织受损,使胰酶的异常释放和激活，消化并破坏胰腺及其周围组织，导致单核巨噬细胞、粒细胞和血小板激活，进而向全身多种促炎细胞因子与炎性介质，导致炎症反应失控，出现SIRS。炎症介质与胰酶均可引起组织细胞损害，导致肺、肾、心、肝、脑等器官损害，最终导致MODS[2]。

在肝、肾、肺等重要脏器积聚和活化的白细胞,通过释放大量炎症介质，除引起自身细胞和组织损伤外，还促使血液呈高凝状态，消耗凝血因子，增加纤维蛋白降解产物的生成，从而诱发微循环障碍和弥漫性血管内凝血。随着凝血和纤溶系统的激活，消耗血液中的凝血因子，产生微循环障碍，血液从高凝状态转变为低凝状态，导致凝血功能紊乱，凝血活性异常。因此,凝血和纤溶功能检测对AP患者具有重要意义。

我们研究结果显示，SAP 常伴有凝血和纤溶功能异常。SAP 组PT、APTT、FIB、D-D 值明显高于MAP组和对照组(P＜0.05)，伴SIRS组和死亡组PT、APTT、FIB、D-D 值明显高于不伴SIRS 组和治愈组(P ＜0.01)。进一步说明凝血和纤溶功能变化在AP病情演变中的重要作用，同时也从临床角度验证了白细胞激活学说和二次攻击学说所提出的免疫异常使微循环障碍致MODS 的发病学说。MAP 组PT、APTT、FIB、D-D 值较对照组轻度增高(P ＞0.05)，我们考虑可能是由于MAP患者病情相对较轻，机体还处于代偿范围内，轻度的纤溶亢进还不足以引起出血及明显低凝状态，因此在早期进行凝血和纤溶功能检测时，往往还不能体现出明显的异常。

我们研究结果还显示，SAP 组FIB、D-D 值和24 h APACHEⅡ评分存在直线相关关系。提示凝血和纤溶功能指标变化与AP患者病情严重程度有关，即胰腺炎病情越重，血浆凝血和纤溶指标浓度越高。Maeda 等[3]研究证实，AP 尤其是SAP 患者入院时，DIC相关指标明显异常，且与病情严重程度和预后明显相关。Radenkovic等[4]认为，急性胰腺炎患者血浆D-D浓度升高，与其进展器官衰竭存在明显相关,与我们研究结果大体一致。由于MAP 病情相对较轻，对凝血和纤溶功能影响相对较小，在进行检测时还不能表现出明显异常，因此凝血和纤溶指标的检测对SAP患者评估病情严重度及预后更有意义。

SAP 患者存在血浆凝血功能紊乱，并且凝血功能障碍与急性胰腺炎严重度存在相关性。AP 患者早期进行凝血和纤溶指标的检测，对病情严重度的正确评估及改善预后具有一定指导意义。然而，本研究只观测了急性胰腺炎早期单一时相主要凝血和纤溶指标变化，且病例尚少，有待今后进一步深入研究。

[1]Bhatia M, Wong FL, Cao Y, et a1.Pathophysiology of acute pancre⁃atitis [J]. Pancreatology, 2005, 5(2-3) : 132-144．

[2]邱海波．重症急性胰腺炎的救治[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15(2)：191-192．

[3]Maeda K, Hirota M, Ichihara A, et a1．Applicability of disseminat⁃ed intravascular coagulation parameters in the assessment of the se⁃verity of acute pancreatitis [J]. Pancreas, 2006, 32(1) : 87-92．

[4]Radenkovic D, Bajec D, Ivancevic N,et a1. D-dimer in acute pan⁃creatitis: a new approach for an early assessment of organ failure[J]. Pancreas, 2009 ,38(6) :655-660.