小儿臂丛神经阻滞丙泊酚TCI的半数有效浓度

朱志鹏，沈颖彦，吴军民，肖旺频，朱长玉

浙江省嘉兴学院附属第二医院1.麻醉科；2.超声影像科（嘉兴 314000）

在臂丛神经阻滞中，由于小儿不合作，通常会在操作前采用浅全麻，常给予氯胺酮基础麻醉。随着国内小儿丙泊酚靶控输注（target-controlled infusion，TCI）系统的确立，小儿麻醉应用丙泊酚TCI，能够精确地控制药物浓度和麻醉深度，且能够避免氯胺酮的副作用，在临床上已广为应用。但有关丙泊酚抑制臂丛神经阻滞时患儿体动反应的半数有效血浆靶控浓度（Cp50）报道很少。2011年7月—2011年12月，我们测定丙泊酚TCI 抑制臂丛神经阻滞时患儿体动反应的半数有效血浆靶控浓度，为小儿臂丛麻醉提供用药依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期拟行尺桡骨、腕骨或手指骨折患儿30例，年龄5～8岁，ASAI或Ⅱ级，性别不限，体重波动不超过标准体重的20%。无神经肌肉系统疾病，无肝肾脑功能不全，无肢体畸形且患侧肢体可呈抬仰位。经患儿家属知情同意，并通过医院伦理委员会审核。

1.2 治疗方法 术前常规禁食6 h，禁水4 h。术前30 min 口服咪达唑仑0.2 mg/kg。采用多功能监护仪持续监测动脉压（MAP）、心率(HR)、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度(SPO2)。面罩吸氧6 L/min，开放上肢静脉，静脉输注阿托品0.01 mg/kg和1%利多卡因0.5 mg/kg，静脉靶控输注丙泊酚（批号BY949,Astrazeneca 公司，意大利）。TCI 泵为北京思路高公司生产，丙泊酚TCI采用儿童Marsh模型。患儿睫毛反射消失和对言语指令无反应，且丙泊酚TCI 达到血浆效应室浓度平衡（10 min 后），采用便携式超声定位仪(美国Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声仪和6～14 MHz 的高频线阵探头)，对腋路臂丛神经及周围组织进行扫描。找到呈低回声的目标神经干, 以同等剂量麻药(局麻药为0.5%罗哌卡因0.5 mL/kg）分别阻滞正中神经、桡神经和尺神经,拟阻滞完成时停止TCI。若阻滞时间超过10 min，则此例舍去。根据预试验结果，设置丙泊酚初始血浆靶浓度为5.0 μg/mL。丙泊酚TCI 血浆靶控浓度按序贯实验法[1]确定：每例血浆靶浓度由上一个病人的体动反应决定，如果上一个病人出现体动反应，则应用高一级的浓度；如果无体动反应出现，则应用低一级的浓度。 依次类推。相邻浓度比值为1.2，入选样本从有体动反应的上1个患儿开始计算。在用药期间，如果患儿的心率低于60 次/min，则静脉注射阿托品。血压降低幅度超过术前水平的30%，则静脉注射麻黄碱。如果病人的呼吸抑制比较严重，则给于辅助通气或言语刺激。根据序贯法公式[2]计算丙泊酚半数有效血浆靶控浓度及其95%可信区间。

1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差(±s)表示。计算各靶控浓度下无体动的次数（s）和有体动的次数（r），计算各靶浓度的对数(lgx)及该浓度下病人的合计数(n)、体动反应抑制的有效率(p)、两相邻血浆浓度对数的差值(d)。按下列半数有效量序贯法计算公式计算丙泊酚半数有效血浆靶控浓度及其95%可信区间：Cp50的对数值：lgCp50=∑nlgx/∑n，取反对数即为Cp50。

Cp50的标准误：SlgCp50=d

Cp50的95% CI: lg-1（lgCp50-1.96SlgCp50，lgCp50+1.96SlgCp50）

2 结果

丙泊酚血浆靶浓度降到3.5 μg/mL，开始发生神经阻滞时体动反应，故采用其上一级浓度4.2 μg/mL的患儿作为第1例。入选小儿23例，男12例，女11例；年龄（6.7±1.1）岁。体重（21.2±4.8）kg。患儿均在10 min之内完成阻滞，无排除病例。患儿均获得完善的臂丛神经阻滞，术中血流动力学稳定。2例发生轻微呼吸抑制，在血浆靶浓度达到5 μg/mL时发生，经给予加压面罩辅助通气SPO2正常。不同血浆靶浓度丙泊酚下穿刺体动反应曲线见图1，Cp50为3.9 μg/mL，95%CI为3.6～4.2 μg/mL，计算见表1。

表1 序贯法计算Cp50及95%可信区间

图1 患儿对不同浓度下丙泊酚的反应曲线

3 讨论

随着对小儿丙泊酚药代动力学的深入研究，小儿丙泊酚TCI已经安全可行，国内已有丙泊酚TCI在小儿短小手术的运用报道[3]。由于小儿体重轻、血容量小、代谢率高以及手术时间一般较短等特点,使麻醉药物的应用较难掌握。且小儿呼吸管理较成人困难。因此，选择近似理想状态的静脉全麻药丙泊酚TCI 可精确控制血浆血药浓度，达到按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度以及苏醒快的目的,相比氯胺酮副作用小，对小儿手术来说较为理想。小儿超声引导下臂丛神经阻滞的时间一般在8 min左右[4]，而大多数患儿依从性较差，很难配合，一般均需在全麻麻醉下完成操作。因此，本研究选择丙泊酚以序贯法抑制神经阻滞时体动反应的Cp50进行探讨。

序贯法是根据预实验的结果，选择一个接近Cp50的药物浓度用于受试者，在对受试者的随机顺序实验中，观察前一受试者是否会发生实验前所定义的反应(如切皮时的体动反应)，而后以一个固定的药物浓度梯度，增加或降低下一受试者的药物浓度来序贯进行试验。由于Cp50位于“s”形浓度-效应曲线的中段，药物较小的变化即可引起药效发生较大的改变，可灵敏、准确地反映药物的浓度效应关系。由于确定Cp50仍然属于群体药效学研究的范畴，个体差异可以局限其结论的广泛应用。因此，本课题结合国内外现状及本院情况，选择最简单的药物组合，来完成麻醉诱导。已有研究表明，年龄每增加l0 岁，意识消失时的丙泊酚Cp50 值降低20%，故年龄跨度参照刘华程等[3]研究国人小儿丙泊酚TCI的范围，限定在5～8岁。研究中采用盲法，即由不了解研究方案的人员来评价体动反应，以提高实验结果的精确性。丙泊酚血浆-效应室平衡半衰期较短，儿童为1.7 min，经5～6 个平衡半衰期，可达丙泊酚血浆和效应室浓度的平衡[5]。故本研究选择靶控输注10 min后行神经阻滞，可有效降低实验非平衡因素的影响。

本研究仅使用镇静药物咪达唑仑，且根据前期预实验结果，设置丙泊酚初始血浆靶浓度为5.0 μg/mL，丙泊酚TCI 采用儿童Marsh 模型。其中有2 例发生轻微呼吸抑制，均在血浆靶浓度为5 μg/mL 的诱导期发生，这可能与诱导期TCI 泵的负荷剂量太大有关。本研究未出现其他药物副作用，可能与镇静药物咪达唑仑能够协同应激抑制，或不同神经阻滞的应激不同有一定关系。

考虑到小儿有更大的表观分布容积，按体重计算小儿丙泊酚的用量更大，单独应用大剂量丙泊酚TCI 容易引起心肌抑制和负性频率作用，我们予术前口服咪达唑仑，可以避免小儿手术麻醉诱导前的恐惧、哭闹、不合作。麻醉前药物可降低儿童术后行为紊乱、睡眠障碍、夜梦以及大小便习惯改变的发生率，本研究遵循小儿术前用药常规和本院的实际情况，仅用术前口服咪达唑仑复合丙泊酚TCI 进行研究，结果表明，抑制臂丛神经阻滞时患儿体动反应的Cp50为3.9 μg/mL，略低于H.S.kIM等[6]报道的丙泊酚TCI 小儿喉罩置入的Cp505.18 μg/mL。其原因估计和操作刺激不同，以及本研究术前咪达唑仑镇静有关。其机制可能为咪达唑仑和丙泊酚在γ-氨基丁酸（GABA）受体水平上协同镇静作用，从而降低丙泊酚TCI的血浆靶浓度。

[1]陈勇，梁敏，欧阳碧山，等．瑞芬太尼引起全麻患者呼吸抑制的量效关系[J]. 中华麻醉学杂志，2008，28(3)：21I-213.

[2]金丕焕．医用统计方法[M]. 第2 版．上海：上海复旦大学出版社，2004:305-307.

[3]刘华程，宋海龙，黄茜茜.我国小儿丙泊酚靶控输注系统在小儿短小手术中的应用[J]. 中华医学杂志，2010,90（7）：458-461.

[4]Sites BD,Beach ML,Spence BC, et al. Ultrasound guidance im⁃proves the success rate of a perivascular axillary plexus block [J].Acta Anaesthesiol Scand,2006,50(6):678-684.

[5]Munoz HR，Cortinez LI，Ibacache ME，et a1．Estimation of the plasma effect site equilibration rate constant(Keo) of propofol in children using the time to peak effect：comparison with adults [J].Anesthesiology，2004，101(6):1269-1274．

[6]Kim HS,Park HJ,Kim CS,et al.Combination of propofol and remifen⁃tanil target-controlled infusion for laryngeal mask airway insertion in children [J]. Minerva Anesthesiol,2011,77(7):687-692.