许华教授调理脾胃气机治疗小儿积滞经验

董秀兰， 许华

积滞是小儿常见脾胃病证，以不思乳食，食而不化，脘腹胀满或痛，嗳气酸腐，呕吐，大便酸臭溏薄或秘结为特征。本病既可单独出现，也可夹杂于其他疾病中，若迁延失治，可转化为疳证。许华教授是广州中医药大学第一附属医院儿科主任医师，博士生导师，先后师从国家名老中医黎炳南教授、丘和明教授等中医名家，从医从教二十余载，积累了丰富的临床经验。许教授认为，脾胃居于中焦，通连上下，是气机升降运动的枢纽；脾胃的升降功能正常，是保证脾之运化、胃之受纳功能的基础；若脾胃升降失常，则胃之受纳、消磨水谷失常，乳食失于腐熟；脾之运化水谷、水湿功能失常，水谷精微不能输布，乳食停滞中焦，气滞不行而致积滞。因此，各种原因导致的脾胃气机升降功能失常是引起积滞的关键，通过调理脾胃气机，恢复其脾升胃降功能，则积滞得除，用此理论指导临床，常获良效。笔者有幸跟随老师，得其言传身教，受益匪浅，现将许教授运用调理脾胃气机法治疗小儿积滞的经验介绍如下。

1 许教授调理脾胃气机法治疗小儿积滞的学术思想

1.1 “脾常不足”“乳食不节”为积滞成因 《内经》曰：“脾胃者，仓廪之官，谓为水谷之所聚也。儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤，故曰脾常不足也。”又《内经》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。不可不慎也。”万全《育婴家秘》云：“若要小儿安，常受三分饥与寒”，《医宗金鉴》又言“食贵有节，乳贵有时。”均说明了饮食失宜则极易伤及小儿不足之脾胃。所以处于生长发育旺盛时期的小儿，必须特别注意调理饮食，保持脾胃气机的正常纳运功能。

目前由于社会经济条件的改善，医疗保健方法的进步，过去儿科“四大证”之一的“疳证”少见，积滞患儿增多。一方面小儿面对喜好的食物，无自觉控制能力，常常造成饮食不节、摄食过多。另一方面家长对其溺爱和喂养知识的缺乏，使小儿易获得高热量食物，且进食时间过长、摄食次数过多，“饮食自倍，肠胃乃伤”也，从而导致食积。恰如《幼幼集成》所云：“谷肉果菜，恣其饮啖，因而停滞中焦，食久成积……”

1.2 调节脾胃气机治疗小儿积滞及其兼证

1.2.1 积滞 叶天士曾总结说：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”许教授认为恢复脾胃气机升降功能是治疗积滞的关键，临床擅用钱乙七味白术散及《医方集解》之健脾丸进行辨证加减治疗。太子参（党参）、茯苓、甘草健脾益气；葛根、藿香、木香行气助运；而葛根、藿香之用，重在脾阳的升运。葛、藿有鼓舞升阳之功，藿香兼去脾经之湿，易白术为苍术，可加强脾之升运功能；可加枳壳以降胃气，来调节脾升胃降功能。若伴纳差则加山楂、麦芽、谷芽、砂仁等开胃醒脾之药；若腹胀较甚则加厚朴、槟榔等宽中行气之药；若伴腹痛则加救必应、延胡索等行气止痛之药；若湿甚则加薏苡仁、法夏等健脾燥湿之药；若患儿兼有内热则加连翘、淡竹叶、夏枯草等透热之药。许教授还擅于结合刺四缝、捏脊、摩腹等中医外治疗法进行治疗本病。针刺四缝穴能起到健脾气、复胃阳、消积滞的作用；捏脊疗法通过对督脉及膀胱经的捏拿，起到调整阴阳、疏通经络、调和气血、恢复脏腑功能的作用，并重点揉捏脾俞、胃俞起到恢复脾胃升降之功效。中药加捏脊、针刺四缝，以调节脾胃气机为主，消食为辅，通过“消之”“导之”“调之”，迅速恢复脾胃气机升降功能，达到治疗目的。

1.2.2 积滞泄泻 《岭南卫生方》载：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气长盛。”许教授认为岭南四季湿热皆盛，湿为阴邪，最易损人阳气，故叶天士有“湿甚则阳微”之说。脾喜燥恶湿，若湿邪氤氲，脾主运化、脾主升清功能必然受损，长期生活此地之儿童，体质多为脾虚兼湿。若再由于乳食失常，暴饮暴食，停滞中焦，中焦气机阻滞，脾胃升降失司，水谷精微不得散布，停滞中焦日久而为食积，此为虚实夹杂之证。食积停滞中焦日久，进一步损伤脾升胃降功能，清浊不分，水反为湿，谷反为滞，清气下陷，湿渍大肠而成泄泻。故治疗积滞导致泄泻以恢复脾胃升降功能为首要，以运脾化湿、消食和胃止泄为法，以平胃散加减自拟小儿伤食泄泻方：苍术、厚朴、陈皮、茯苓、甘草、神曲、连翘、法夏、车前子、布渣叶。方中苍术最善燥湿，兼以健脾，能使湿去而脾运有权，脾健则湿邪得化。脾气之转输，湿邪之运化，皆赖于气之运行，况且湿邪阻碍气机，气滞则湿郁，故加厚朴，厚朴能行气消满，且有芳香苦燥之性，行气而兼祛湿，与苍术相伍，燥湿以健脾，行气以化湿，湿气化则脾得运化；法夏燥湿降逆，陈皮理气和胃，芳香醒脾，恢复脾升胃降之气机；茯苓、车前子健脾渗湿；神曲消食和胃健脾，兼解表之功，善化陈腐之积；连翘清热而散结；甘草益气和中，调和诸药。许教授认为如小儿积滞所致泄泻，是一种旁流的证候，只宜消导以恢复脾胃升降功能，切忌骤用止涩之药，免生不测。全方通过消食导滞、调理脾胃气机，恢复脾胃升降功能，共奏运脾化湿、消食和胃止泄之功。并配合推拿、捏脊、穴位敷贴等以恢复脾胃气机，临床疗效显著。

1.2.3 积滞化热 小儿脏腑娇嫩，形气未充，寒暖不知自调，饮食不知自节，饥饱不知自调，易虚易实，易寒易热，且肠胃薄弱，再加上小儿乳食喂养不当，或饮食不知自节，损伤脾胃，致脾升胃降功能失常，阴阳失乖，积滞郁久易生湿化热，湿热结于胃腑，出现内热燥结，耗气伤津，出现阳明气分热盛，易出现高热不退，午后及夜间加重，根据小儿病理传变特点“发病容易，传变迅速”若热传心包，甚者出现高热惊厥。积滞发热以暮夜尤甚，腹胀，手心发热，纳差，夜卧不安，嗳腐吞酸，便秘，舌红苔黄厚，脉滑数等。许教授认为，积滞所致发热，关键是通过消积导滞通腑，正所谓“釜底抽薪”，恢复脾胃升降气机，而发热自然得除，故治以消食导滞通腑、调理脾胃气机，佐以散热，常用保和丸合枳实导滞丸加减，常用药物神曲、山楂、法夏、陈皮、莱菔子、苍术、厚朴、连翘、黄芩、紫苏叶、大黄、芒硝、黄连、甘草等。组方主张表里双解，消积散热，调节脾胃气机，和其阴阳。

1.2.4 积滞咳嗽 陈复正在《幼幼集成》云：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也，……但因痰而嗽者，痰为重，主治在脾；因咳而动痰者，咳为重，主治在肺。”食积酿痰，上渍于肺，肺失宣肃则为咳；或食积气滞，气逆犯肺，肺失宣肃则为咳；或食积蕴久而化热化火，上炎侮肺，肺失宣肃则为咳；黄氏提出：中气为阴阳升降的枢轴，肝心肺肾为四维，四脏的生理功能在脾胃中气的协调作用下，使得脏腑气机阴阳升降有序，从而脏气相互滋生，功能相互引发。若中气衰，则脾胃不运而湿盛，水泛土湿，肝木横塞而不达，戊土不降，火金上逆［1］。故对于食积导致的咳嗽患儿，许教授认为当从恢复脾胃气机升降入手，通过恢复中焦气机，而肺之气机升降功能才能如常，肺之宣发肃降正常咳嗽则得除，以消食导滞、化痰止咳为法。通过消食导滞，恢复脾胃及肺的气机升降功能，而达到滞去、痰消、咳止。

2 典型病案

张某，男，4 岁 8 个 月，2012－05－06 因 “食 欲 不振，便干1个月，咳嗽4d伴发热2d”就诊。1个月前暴饮暴食后出现食欲不振，大便干。4d前咳嗽，2d前发热，最高体温38.9℃，昼夜均咳，夜间加重，有痰难咯出，偶有喘息，曾在外院予静脉滴注头孢呋辛、热毒宁等及口服清热化痰止咳中成药，患儿仍咳，夜间明显，咳甚恶心、呕吐，呕吐物为胃内未消化食物及痰涎，咯痰色黄质稠，咽痛，手足心热，伴有低热，腹胀，口气臭秽，无鼻塞、流涕，食欲不振，大便2日未解。查体：咽充血（＋），双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹稍胀，按之无明显疼痛，肠鸣音存，舌红，苔黄厚腻，脉滑。白细胞9.6×109／L，中性粒细胞52.3%，淋巴细胞38.5%，血红蛋白128g／L，超敏C反应蛋白4.5mg／L，胸片示双肺纹理增粗。中医诊断：食积咳嗽。治以消积通腑，化痰止咳。追问病史，患儿发病前曾连续吃了2次自助餐，结合暴饮暴食病史，症状、体征及舌脉，考虑患儿为积滞致发热咳嗽，拟消食通腑化痰汤：神曲、山楂、莱菔子、厚朴、枳实、法夏、黄芩各10g，连翘15g，大黄、法夏各8g，甘草6g。服2剂后患儿解大量酸腐大便，腹胀得除，热退，咳减，继服3剂痊愈。

3 讨论

本例发热咳嗽是由暴饮暴食，伤及脾胃，脾胃升降失司，阴阳失和，饮食不化，积而发热。“大便二日未行，腹胀，口气臭秽”是有积滞之相，积滞不除则热势犹在，咯痰不愈，治宜消食通腑泻热，以调脾胃气机，和阴阳。方用消食通腑化痰汤，即保和丸合枳实导滞丸加减，方中神曲消食和胃健脾，兼解表之功，善化陈腐之积；山楂化瘀散结，健胃助食，善消肉食；莱菔子消食除胀，降气化痰，与山楂相伍可行气滞、消食积；厚朴能行气消满，且有芳香苦燥之性，行气而兼祛湿，燥湿以健脾，行气以化湿，湿气化则脾得运化；枳实破气化痰，消痞散结，并降肺、胃之气；大黄通腑泻热；枳实与大黄相伍，攻结之力更甚；法夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；黄芩清热燥湿，泻火解毒，与法夏相配，一寒一温，辛开苦降，使阴阳和，升降顺，痞气消，共奏清热化痰，消痞散结之功；连翘清热而散结，善疏散上焦风热，与黄芩相配，解表散热，以祛诸湿之游火；桔梗清热利咽；甘草益气和中，调和诸药。药证相符，故效如桴鼓。全方通过消食导滞通腑，以恢复脾胃及肺的气机升降功能，而达到滞去、热退、痰消、咳止。小儿“脾常不足”，易为乳食所伤。脾主运化而胃主受纳，脾不运化水谷精微则停而为食滞，脾不运化水湿则停而为痰饮，食滞与痰饮为食积咳嗽的内在条件。即伤在肺，病在脾也，治疗应顺应肺脏的生理特性，注重宣降气机，尤其在治痰同时应注意中、上焦气机调畅，尤其是脾胃气机的条畅，气顺则痰消，理脾则痰无由生。

许教授临证常强调，在诊查疾病时要擅于审证求因，仔细辨别病机关键。脾胃居于中焦，通连上下，是气机升降运动的枢纽。脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴。土位于中，而火（心）上水（肾）下，左木（肝）右金（肺）；左主乎升，右主乎降，在上者宜降，在下者宜升；而升降之权又在中气，升则赖脾之左旋，降则赖胃之右转［2］。可以说，不管是肝之疏泄，肺之宣降；肾之纳气等，都是通过脾胃来完成其升降运动的，脾胃气机的升降作用在整个机体的生命活动占有主导地位。因此，许教授临床诊治疾病时，十分重视调理脾胃气机，并将这一理念贯穿疾病治疗的始终，疗效显著。

［1］张宏瑛.以脾胃中气为中心的生理病理观三家言［J］.浙江中医杂志，2011，46（9）：666－668.

［2］吴敦序.中医基础理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1995：41.