王雪峰教授运用清热化滞疗法治疗小儿积滞的经验

熊欣， 黄伟， 王雪峰

积滞病名首见于《婴童百问·积滞第四十九问》。“积”指聚集、堆积，“滞”指停滞、滞留。积滞是儿科常见的脾系疾病之一，由于小儿内伤乳食，停宿中脘，积聚不化，中焦气机不畅所致。临床以不思乳食、食而不化，腹部胀满疼痛、嗳腐呕吐、大便溏泄或秘结为主要特征［1］。相当于西医的“小儿消化功能紊乱”或“功能性消化不良”。吾师王雪峰教授在继承传统中医理论的基础上，结合自己多年的临床实践，在治疗小儿积滞方面形成了独具特色的诊疗方法，现总结如下。

1 王雪峰教授治疗小儿积滞的学术思想

1.1 病因病机的认识 对于积滞的发生，王教授认为是小儿先天脾胃虚弱与后天喂养失宜共同作用的结果。小儿如初生之嫩芽，脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速，因而对营养物质的需求相对较多，但脾胃运化功能尚未健全。清代医家吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中把小儿的生理特点概括为“稚阴稚阳”，说明小儿在物质基础与生理功能上都是不完善的，有待进一步充实和完善。营养物质需要量大与脾胃功能薄弱的矛盾决定了小儿积滞的易发性。

随着生活水平的提高，家长唯恐其输在起跑线上，甚至在孕期就补充过多的高蛋白、高热量之品，导致小儿先天内热较重；加之后天父母过度宠爱，不注重味蕾的培育，使得许多小儿只吃肉不吃菜，肥甘厚味不易消化，脾运失健，导致积滞发生；食积蕴积脾胃，久必化热，又可变生他证，如食积化火所引发的咳嗽、汗证等。

1.2 治法治则 治疗上王教授采用内外合治的方法，以“健脾和胃，清热化滞”为其基本治则。实证以祛积为要，偏热者辅以清热；积滞较重，或积热结聚者，当通腑导滞，泻热攻下，以期积去而脾胃和。导滞之品多易攻伐伤正，应中病即止，以平为期。属虚实夹杂者，宜佐以健脾，积滞重脾虚轻者，宜消中寓补；积滞轻脾虚重者，宜补中寓消，以达“养正而积自除”之目的。积滞消除后，又当调理脾胃以善其后［1］。对于本病王教授还擅长运用针灸推拿的外治疗法，内外合治，针药并举，事半功倍，疗效奇佳。

1.3 调理脾胃贯穿治疗始终 在潜方用药方面，王教授推崇明代世医万全的学术见解“五脏有病，或泻或补，慎勿犯胃气”注重调理脾胃。脾胃为后天之本，水谷之海，主运化水谷精微，为生长发育提供物质基础。常用焦三仙、鸡内金、莱菔子、白术、茯苓、山药、砂仁、陈皮等健脾利湿，行气消食之品。

2 典型病例

董某，女，4岁，2012－12－10初诊。以“腹胀、不思食、便干2个月，加重伴咳嗽3d”为主诉就诊。家长代述患儿自幼体质虚弱，易感冒、咳嗽，夜间为甚。近2个月来，腹部胀满，不思饮食，便干量少，臭秽状如羊屎，2～3日1行。3d前因吃自助烧烤而多食，出现腹部胀痛加重，口气酸臭，咳嗽，重时偶有呕吐，呕吐物多为痰涎，或夹杂食物残渣。平素睡前喝奶，手足心热，夜寐不安。遂来就诊。诊时证见：腹部胀痛，纳呆，便干结，已3日未行。咳嗽，呕吐痰涎，纳呆，形体偏胖，面色晦暗，神疲乏力，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。查体时可触及腹部粪块。中医诊为积滞，火嗽，此乃食积化火犯肺所致。以枳实导滞丸加减化裁为方治疗（大黄、枳实、厚朴、黄芩、黄连、茯苓、白术、焦三仙、瓜蒌各10g，枇杷叶、桑白皮、芦根、旋覆花、木香各6g，生龙牡30g）。7剂，水煎服。

2012－12－17二诊。患儿大便量多略干，腹痛减轻，纳眠好转，咳嗽减轻不伴呕吐，舌质红，苔腻微黄。上方减大黄、枳实、厚朴、芦根、旋覆花、黄连、加莱菔子、山药、玄参、麦冬、白芍各10g，桔梗、鸡内金、五味子、陈皮、佛手、砂仁、甘草各6g。8剂，水煎服。配合实施捏脊、刺四缝外治手法。捏脊时肌肉放松，从骶尾部长强穴开始，用拇指和食指的二、三节将患儿的背部皮肤捏起，双手交替捏脊至大椎穴，如此反复进行3次，在第4、5次时，每捏3次后用力将皮肤向上提1次，最后以双手拇指分别按揉双侧脾俞、胃俞、肾俞各3～5次；针刺四缝时，点刺后挤出黄水或少量血液，每隔2d点刺1次，捏脊4次配合刺四缝2次为1个疗程，共治疗2个疗程。

2012－12－25三诊。患儿咳嗽及腹痛消失，食欲恢复，睡眠安好，大便正常，面色红润有光泽。为巩固疗效，嘱其节制饮食，避免多食，睡前2h禁食。以易消化的清淡饮食为主，少食肥甘厚味，保证菜肉比例1∶1以促进胃肠蠕动；生活规律、睡眠充足、适当运动、多晒太阳以增强体质。

3 讨论

小儿食管下括约肌发育不成熟、神经肌肉协调功能差、食管和贲门形成的夹角即His角较大，生理上的不足就决定了小儿易于发生胃食管返流，出现呕吐、反酸等症状。本例患儿素有睡前喝奶的习惯，胃部过度充盈；长期便秘又可使腹内压增高，这些因素均可破坏正常的抗返流功能，引起消化不良及食积的发生。食积引起的咳嗽在临床中较为常见，食积与咳嗽相互影响，使得疾病缠绵难愈，反反复复。朱富华等［2］提出食积诱发小儿咳喘的机制是：食积可使巨噬细胞吞噬指数和百分比显著降低，从而影响到非特异性免疫，诱发感染而发生咳喘。故单从肺论治，选用宣肺止咳化痰之品往往效果不佳且易反复；肺脾同治，认清疾病本质，除积为本，疗咳为标。由于幼儿进食往往不知饥饱，睡前喝奶对于小儿来说其实更多的是一种依赖情结，家长应给予正确的引导，不能听之任之。古云“若要小儿安，常受三分饥与寒”王教授出诊时经常对家长进行健康宣教，达到上医不治已病治未病的境界。

本例患儿形体偏胖，神疲乏力，属形盛气虚之体，但体内因有实邪，故不能补。予小承气汤轻下热结，粪块排出后腹部胀痛得以缓解；肺与大肠相表里，六腑以通为用，腑气得通肺气得降。如《内经》所云“客垢不除，则真元难复。”辅以桑白皮、枇杷叶、桔梗宣降肺气；久咳不已少佐五味子以收敛肺气；黄芩、黄连清泻肺胃之火，苦寒直折；木香行脾胃之气止痛，兼可制约黄连的苦寒之性；焦三仙、莱菔子、鸡内金消食除胀和胃；白术、茯苓、山药、陈皮、佛手、砂仁、瓜蒌行气燥湿健脾祛痰，培土生金；芦根、旋覆花降胃气止呕；热病伤阴用增液汤滋阴；芍药、甘草柔肝止痛，肝脾同治防土虚木乘。纵观全方，消补兼施，清热化滞，收效较快。现代医学证明，捏脊能促进胃蛋白酶的分泌，加强胃肠蠕动，加速血液循环［3］；针刺四缝能使肠中胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶的含量增加，并可使血清钙磷上升，碱性磷酸酶活性降低，钙磷沉积增加，有助于小儿骨骼的生长发育［4］。

王教授认为小儿脾胃功能薄弱，每遇乳食积滞常实中夹虚，虚中夹实，故应消补兼施。若不知其理，逢积便消，遇滞即导，常有犯虚之戒。故在用药上一定要注重顾护脾胃，恢复脾主升清，胃主降浊的生理功能。另外配合针灸推拿，内外合治，效若桴鼓。

［1］王雪峰.中西医结合儿科学［M］.北京：中国中医药出版社，2008：296－299.

［2］朱富华，王豫梅，刘爱华，等.食积诱发小儿咳喘的机制初探［J］.陕西中医，1991，12（8）：377－378.

［3］温乃元，王锦，张飞香.捏脊和摩腹手法治疗小儿积滞症160例［J］.中国民间疗法，2006，14（12）：24－25.

［4］俞惠华.捏脊、刺四缝加中药治疗小儿积滞100例［J］.新中医，1998，30（11）：21－22.