多排螺旋CT对颈部淋巴结结核的诊断价值

尤四峰 叶 云 杭州市红十字会医院放射科 杭州 310003

多排螺旋CT对颈部淋巴结结核的诊断价值

尤四峰 叶 云 杭州市红十字会医院放射科 杭州 310003

颈部淋巴结结核 CT 诊断

浅表淋巴结结核居肺外淋巴结结核的首位，其中以颈部淋巴结结核最多见[1]。为提高对颈部淋巴结结核CT诊断的认识，现对我院经病理确诊的颈部淋巴结结核47例进行回顾性分析，探讨颈部淋巴结结核的CT特征，以期提高对该病CT诊断的认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2010年5月—2012年11月经病理证实的颈部淋巴结结核病例47例。其中男18例，女29例，男女比例1:1.6；年龄11～72岁，平均27岁，以中青年患者居多。临床上表现为颈部单侧或双侧无痛性肿块或形成窦道破溃流脓，偶有低热。其中8例患者伴发肺结核。

1.2 CT扫描技术 采用PHILIPS Brilliance16层螺旋CT扫描仪。扫描范围自颅底至锁骨水平，扫描条件管电压120KV，管电流200mA，层厚3.0mm层距3.0mm。先进行CT平扫，然后用高压注射器经静脉注射碘海醇80～100mL，注射流率3mL/s，于注药开始后30s、60s行双期动态增强扫描，扫描参数同平扫。

1.3 图像评价 由2名高年资的放射科医师共同进行阅片，评价病变的部位、形态、密度、强化、有无钙化及坏死等。对肿大淋巴结按美国癌症联合会（AJCC）和美国耳鼻喉头颈外科学会根据影像学表现修订后的淋巴结分组标准进行分组[2]。

2 结果

2.1 病变部位 47例中，右侧受累21例，左侧受累19例，双侧受累7例，以颈静脉链下、中组及颈后三角组为好发部位。病变累及颌下及颏下淋巴结（Ⅰ区）2例（4.3%），颈内静脉链上组（Ⅱ区）2例（4.3%），颈内静脉链中组（Ⅲ区）11例（23.4%），颈内静脉链下组及锁骨上区（Ⅳ区）14例（29.8%），颈后三角区（V区）10例（21.3%）。病变累及一个以上区域8例（17%），其中包括上纵隔淋巴结（Ⅶ区）受累2例（4.3%）。未见颈前隙淋巴结（Ⅵ区）受累病例。

2.2 CT表现 依据病理和病变过程颈部淋巴结结核主要分为四型[3]：I型：结核结节及肉芽肿形成3例，表现为单一或散在的密度均匀的软组织结节影与周围组织分界清晰，CT增强扫描呈轻度均匀强化。Ⅱ型：淋巴结干酪样坏死7例，肿大的淋巴结中心呈低密度，但淋巴结周围的脂肪间隙尚能分辨，CT增强扫描呈环状强化，中心低密度影更加清晰。Ⅲ型：淋巴结包膜坏死9例，肿大的淋巴结相互粘连、融合，并伴有周围炎性浸润，脂肪间隙消失。CT平扫病灶呈等低混杂密度影，增强扫描后病灶呈分隔状或花环状强化。Ⅳ型：淋巴结干酪样坏死破溃并向周围侵犯28例，病灶可形成融合的脓腔，其中7例通过窦道引流至皮肤表面，因颈部皮肤破溃流脓就诊。CT增强扫描后表现为相互融合的较大面积低密度区，边界不清，强化不规则。见图1～4。

3 讨论

颈部淋巴结结核按病理分型在CT分别表现为：I型为结节型或肉芽肿型，起病缓慢，一侧或双侧有一至数个淋巴结肿大，质较硬，散在而可活动，无粘连，病理表现为多发结核性肉芽肿结节，因此时其内尚无坏死或仅出现微量坏死而CT不能显示，CT平扫呈均匀的软组织密度影，结核性肉芽肿血供丰富，增强后呈较明显均匀强化。Ⅱ型为受累的淋巴结内见多个肉芽肿性病灶，中央见大片干酪样坏死，淋巴结包膜未坏死，与周边尚无粘连，病变中心呈低密度区，增强扫描边缘呈环状强化，其周围脂肪间隙存在。Ⅲ型为浸润型，淋巴结结构消失，中央见大片融合的干酪样坏死区，周边多表现为明显的淋巴结周围炎，与周围组织有粘连，移动受限，平扫表现为多发中心低密度区，增强后边缘环状强化，其周围脂肪间隙消失。Ⅳ型为脓肿型，肿大的淋巴结中心软化，病变相互融合成较大的低密度区，边缘厚且不规则的环状强化，淋巴结正常结构消失，周围脂肪间隙消失。脓肿自破或切开引流，创口经久不愈形成窦道。本组研究发现最多的是Ⅲ型和Ⅳ型，考虑造成此现象的原因主要是该病起病隐匿，临床表现为无痛性肿块，患者常不能自行发现，或部分患者因病灶较小、活动度好而不够重视，未能及时诊治。事实上上述各型常混合存在，因此其CT表现多样。结核性淋巴结增大在增强前后的密度改变具有一定的特征性，尤其环状强化和间隔状强化有助于淋巴结结核的诊断[4]。

颈部淋巴结结核需与慢性淋巴结炎、恶性淋巴瘤、转移癌等疾病鉴别。①颈部淋巴结炎：Ⅰ型淋巴结结核和淋巴结炎鉴别有一定困难，因为两者影像上表现相似。慢性淋巴结炎多由口腔、鼻咽部慢性炎症引起，受累淋巴结直径多为0.5～1cm,边界清，质地较软[5]，颈淋巴结结核直径多大于2cm，质地为中等或硬者占80.8%。Ⅱ型及Ⅲ型的淋巴结结核应与化脓性淋巴结炎鉴别，后者肿大的淋巴结常为单发，环状均匀强化、壁厚，且无明显壁结节和钙化，而淋巴结结核常为多发，可出现分隔状强化。②转移性淋巴结：转移淋巴结患者多数年龄较大，有原发肿瘤,尤其是头颈部原发肿瘤病史，转移淋巴结多发于上颈部，多表现边缘强化及中央低密度。结核性淋巴结易融合成团，与邻近肌肉粘连，常引起皮下脂肪层呈鱼网状改变，局部皮肤增厚或破溃，此征象少见于转移性淋巴结和淋巴瘤[6]。贺伟等[7]认为形态不规则的花环样边缘强化病变，失去淋巴结正常结构，伴有周围肌肉脓肿，为结核与转移性淋巴结的主要区别及结核的特征性表现。③淋巴瘤：颈部淋巴瘤多为双侧淋巴结肿块，病变内多无液化坏死，CT增强扫描呈均匀强化。钟进等[8]分析不同病理类型颈部淋巴结的CT灌注特点，认为淋巴瘤的肿瘤细胞主要沿淋巴管道侵及、蔓延，对血管的破坏相对较弱，血流改变较晚。因此淋巴瘤中心型血流的出现率高于肿瘤转移性淋巴结和淋巴结结核。淋巴结结核、肿瘤转移性淋巴结边缘型血流的出现率高于淋巴瘤；此外，肿瘤转移性淋巴结和淋巴结结核较淋巴瘤更常出现皮质不规则增厚和中心坏死及包膜外侵犯。④神经源性肿瘤：神经源性肿瘤具有沿神经走形分布的特点，平扫多为低密度，增强后可见不均匀强化或边缘强化，神经源肿瘤绝大多数为单发，边缘光滑，对周围结构主要是推压而无明显侵犯。

CT检查能清楚显示颈部淋巴结结核病变的数目、部位及不同的强化类型，反映不同时期病理改变同时存在及其与周围结构的关系，特别对显示临床触诊难以发现的颈深部淋巴结结核有着重要的意义，为颈部淋巴结结核与颈部其他常见肿块的鉴别诊断提供有价值信息。与磁共振检查相比，CT检查快捷、经济，仍具有不可替代的作用。

［1］严碧亚，端木宏谨.结核病学［M］.北京：北京出版社，2003：645-647.

［2］Som PM，Curtin HD，Mancuso AA，et al.An imaging—based classification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifications［J］.Arch O-tolaryngol Head Neck surg，1999，125（4）：388-396.

［3］方伟军，张晖，华蓉.颈部淋巴结结核的CT影像表现［J］.现代医用影像学，2007，16（1）：14-18

［4］葛江梅，庞伟强，田培林.颈部淋巴结结核的CT表现［J］.医学影像学杂志，2004，14（7）：536-538.

［5］林蒙,罗德红,余小多，等.颈部淋巴结结核CT表现与病理对照研究［J］.放射学实践，2006，21（4）：340-343.

［6］卢光明，陈君坤.CT诊断与鉴别诊断［M］.南京：东南大学出版社，1999：203

［7］贺伟，谢汝明，周新华.颈部淋巴结结核的CT表现［J］.中国防痨杂志，2004，26（4）：212-214.

［8］钟进，刘筠，华锐.颈部淋巴结病变的CT灌注成像研究［J］.中华放射学杂志，2011，45，（1）：46-49.

修回日期：2013-04-28

2013-03-23