手术治疗跟骨载距突骨折跟距脱位11例

冯济陈 王金林 张金福 黄正霜 浙江省台州骨伤医院 台州 317500

手术治疗跟骨载距突骨折跟距脱位11例

冯济陈 王金林 张金福 黄正霜 浙江省台州骨伤医院 台州 317500

跟骨载距突骨折 跟距脱位 克氏针内固定

跟骨骨折占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，致残率在20%以上[1]。跟骨关节内粉碎骨折多系高处坠落跟部着地所致，临床常见，但临床少见跟骨关节内骨折移位伴载距突骨折、跟距关节脱位的病例。我们于2007年1月—2012年6月共收治该类患者11例，经手术治疗，效果满意，报道如下。

1 临床资料

本组11例，均为男性，年龄23～39岁，右足9例，左足2例，病程＜3h；均有高处坠伤史，伴有腰椎骨折4例，桡骨远端骨折1例；患者足部畸形明显，X线片、CT片提示跟骨底板断裂无明显移位，外侧壁于后关节面前缘断裂，载距突骨折与跟骨体分离，后关节面分内外两块，内侧块较小，翻转嵌压在跟骨体内，外侧块较大、较完整，脱位于距骨外侧。

2 手术方法

6例单纯骨折和1例伴桡骨远端骨折患者急诊手术，4例伴腰椎骨折者于伤后5天手术；椎管内麻醉6例，全麻5例。取跗骨窦外侧小切口[2]约4cm,暴露关节腔，在后跟部沿底板上缘由后向前打入1枚2.0mm克氏针至骰骨，跟骨骨折撑开复位钳支撑底板和距骨，将后关节面外侧块内移复位至距骨下缘（此高度尚不足），移除撑开器，血管钳将后关节内侧块从跟骨体内撬起外移，直视下见与外侧块相互匹配（解剖复位），2枚2.0mm克氏针临时固定，使用1枚4.0mm拉力钉、1枚3.5mm皮质钉固定，拔除克氏针，此时后关节面为一整体，跟骨骨折撑开复位钳支撑复位恢复跟骨高度，跟骨内移复位跟距后关节面关系，从跟底后下经外侧块向距骨打入1枚2.0mm克氏针超关节固定，复位跟骰部外侧壁，向后关节面打入1枚1.5mm克氏针固定。复位跟骨跟骰关节部骨块，1枚1.5mm克氏针向骰骨固定，电透见骨折近解剖复位，按层缝合切口，不作石膏固定。

术后抬高患肢，常规使用抗生素2天，麻醉消失后即开始踝、足趾功能锻炼。术后2周拆线，拆线后3天给中药外洗方熏洗2周（本院协定方），每2周拍片复查1次（到术后第12周为止），8～10周复查CT，载距突愈合后拆除跟距关节克氏针，并开始下肢负重，6个月后拆除螺钉和其他克氏针。

3 结果

本组患者随访8～24个月，11例均在10周内骨折愈合，无切口感染，无距骨坏死，功能完全恢复。根据Greighton-Nebraska跟骨骨折评价标准[3]，从疼痛（活动时和休息时）、活动、运动范围、原来工作胜任情况、鞋尺码改变、肿胀六个方面评价得分均高于95分，11例全部为优。典型病例见图1～5（封三）。

4 讨论

跟骨后关节面移位骨折伴载距突骨折、载距突与体部分离、跟距脱位、跟骰半脱位的病例，临床不多，文献未见报道。临床表现为跟骨后前观内侧壁明显凹陷，载距突和后关节面内侧一小部突出于内侧壁最凹处以内。跟骨内侧为负重侧，壁厚而坚韧，在其他类型跟骨关节内粉碎骨折中，内侧壁均相对完整较少粉碎，且载距突没有骨折，是骨折复位的最先支撑点[4]。在本类型骨折中，载距突骨折与跟骨体分离，跟骨后关节面内侧块翻转嵌压在跟骨体内，外侧块相对完整脱位于距骨外侧，跟骨底板有骨折，无移位；外侧壁跟骰部亦有骨折，并向外侧移位，跟骰呈半脱位状态。其创伤机制可能是人体坠落时下肢外展外旋，跟部处于外翻位，载距突承受较多重力，暴力集中于内侧壁，使其发生粉碎骨折[4]。手术复位中应充分利用底板的完整性，以距骨为中心，视载距突骨折块与距骨为一体；如后关节内侧块下部骨质粉碎严重，骨质缺损较多，在外侧块回纳至距骨下方后，切口内有足够的操作空间，则先将后关节面内外侧块解剖复位，2枚螺钉固定（在固定时为了防止在螺钉拧入时产生微移动，临时克氏针固定，可避免螺钉摩擦力产生的微旋转移位），但此时由于没有载距突防跟骨外侧脱位功能且内侧壁骨质损失较多，跟距关节极不稳定，跟骨有向外移位脱位倾向，不作跟距超关节固定，手术将趋于失败。我们在复位后用1枚克氏针经过底部超关节固定，解决了跟距不稳定因素。待载距突内侧壁骨愈合后拔除超关节克氏针，可保证手术成功。在负重前拔除克氏针又不至于增加创伤性关节炎的发生机会。本组采用微创手术，中药外洗（有活血化瘀，通络止痛，消肿和络作用）能促使关节功能恢复，疗效满意，患者功能完全恢复。

［1］张世民，俞光荣，袁锋，等.跟骨骨折的前瞻性随机对照临床研究［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（6）：463-466.

［2］闫国富，李志军.经跗骨窦入路微创治疗跟骨关节内骨折［J］.实用骨科杂志，2010，5：388-389.

［3］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［S］.北京：人民卫生出版社，2005：253-255.

［4］冯济陈，王金林，张金福，等.手术治疗跟骨载距突下缘骨折、跟距关节脱位17例［J］.临床骨科杂志，2012，15（6）：105.

修回日期：2013-06-03

2013-04-06