60例结核性脑膜炎的临床特点和实验室检查结果分析

康继玲

郑州市第六人民医院 郑州 450006

1 资料与方法

1．1 一般资料 结核性脑膜炎患者60例，男36例，女24例；年龄4个月～73岁，平均29．7岁；其中7个月～14岁4例，＞14～39岁24例，40～59岁26例，≥60岁6例。

1．2 诊断标准 急性、亚急性或隐匿性起病的患者多伴有发热、盗汗、乏力、食欲减退等结核中毒症状；有结核病史或发现颅外病灶；具有呕吐或脑膜刺激征阳性等临床表现；PPD试验阳性，脑脊液常规中白细胞增加，1×107～1×109／L，细胞分类以单核细胞为主，蛋白含量升高，萄萄糖、氯化物含量降低；抗酸杆菌涂片、结核抗体、腺苷脱氨酶（ADA），PCR等可以出现阳性；头颅CT有特异性改变；抗结核治疗有效。

1．3 治疗

1．3．1 抗结核治疗：60例患者初治52例，复治8例。初治方案：异烟肼（0．5～0．6g，1次／d，小儿每日按体质量达20～30mg／kg，一日量最高500mg）；利福平（0．45g，1次／d，小儿每日按体质量10～20mg／kg，每日量不超过0．6g）；吡嗪酰胺（1．5g，1次／d，小儿根据具体情况每日15～30mg／kg顿服）；链霉素（0．75g肌内注射，1次／d，小儿，按体质量每日20mg／kg，1次／d，每日最大剂量不超过1g）或乙胺丁醇（0．75g，1次／d，小儿14岁以下不宜应用本品，14岁以上儿童用量与成人相同）。四联抗结核治疗疗程1．5～2a；复治8例选至少3种或3种以上未用过的抗结核药，如异烟肼、丙硫异烟胺（0．2g，3次／d）、对氨基水杨酸钠（8～10g，1次／d）、丁胺卡那（0．4～0．6g，1次／d）、左氧氟沙星（0．5g，1次／d）等，药敏试验结果的按照药敏结果选择对结核杆菌敏感的药物，疗程2～2．5a；如果出现药物过敏，出现肝肾功能异常者，根据情况选择应用抗结核药物。

1．3．2 降颅压治疗：蛛网膜下腔穿刺对于颅压＞200 mmH2O者，给予20%的甘露醇125～250mL快速静滴，1次／6～8h，根据颅内压控制的情况加用呋塞米或甘油果糖，以至于逐渐减量至停用。

1．3．3 激素的应用：急性期结核性脑膜炎是应用糖皮质激素的绝对适应证，一般常规给予强的松30～50mg，1次／d，或地塞米松5～10mg静脉推注。根据病情的情况调整激素的用量，疗程一般不超过3个月。

1．3．4 椎管内给药：一般给予异烟肼100mg＋地塞米松3～5mg，每周2～3次，病情稳定后，逐渐减少给药次数，直至减完。下列情况给予椎管内注药：颅内压＞250mmH2O；脑脊液蛋白定量＞1g／L；脑脊髓膜炎，有早期椎管梗死；较重病例，昏迷者，慢性、复发或耐药。

2 结果

本文结核性脑膜炎60例患者合并其他部位结核病52例（86．7%），有明确与结核患者密切接触史11例。其中继发性肺结核23例，血行播散性肺结核21例，结核性胸膜炎2例，其他部位结核病6例，一般起病缓慢或呈亚急性，但也有急性起病。本组病例中亚急性起病和慢性起病者38例，急性起病22例。伴其他症状的表现：发热47例，头痛42例，呕吐32例，意识障碍13例，视力下降2例，听力下降1例，偏瘫1例，颈抵抗27例，感觉性失语1例，凯尔尼格征阳性21例，去皮质强直2例，脑疝形成1例。

结核性脑膜炎一般起病比较缓慢，其中早期13例，中期37例，晚期6例。脑脊液压力＞200mmH2O 81．6% （49／60）；脑脊液生化：蛋白质0．45～1．0g／L 16例，1．1～3．0g／L 29例，3．1～5．0g／L 8例，≥5．1g／L 7例；葡萄糖＜1．5 mmol／L 10例，1．5l～2．5mmol／L 25例，≥2．5mmol／L 25例；氯化物86～100mmol／L 3例，101～119mmol／L 48例，≥120mmol／L 9例；脑脊液常规：白细胞正常9例，（11～99）×106／L 28例，（100～499）×106／L 20例，（500～1 000）×106／L 3例；脑脊液结核抗体，其中阳性率70%（42／60）；（PPD）试验其中阳性 31．3%（13／60），强阳率56．7%（34／60）；脑脊液 PCR－DNA阳性率57．1%（31／60），脑脊液苷脱氨酶（ADA）检查，阳性率76．7%（46／60），腰椎穿刺检查，其中18例首次脑脊液检查符合结核性脑膜炎脑诊断，42例可疑；只有1例脑脊液查见抗酸杆菌。

本组病例中49例患者行头颅CT或MRI检查，异常31例，其中脑积水22例，脑实质损害7例，误认为脑梗死2例。平均确诊时间3．7个月，从有症状到明确诊断3d～6个月。本组3例在明确诊断之前应用氧氟沙星6～10d。

3 讨论

近年来结核病发病率有所升高，结核性脑膜炎引起的致残率、病死率仍然很高。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示［1］，结核感染率44．5%。结核性脑膜炎是结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓疾病，结核性脑膜炎是严重的结核感染，起病多比较隐匿，病程长，有时又缺乏明显的接触史，临床表现化验和检查缺乏特异性，抗菌药物滥用极易造成误诊误治，使病情复杂化。结核性脑膜炎早期的临床表现不具有特异性，头部颈部的不适胃肠道的不适和呼吸道感染、颈椎病易混淆，本组2例；有时病情变化快，很快引起颅压高，进入脑膜刺激征期，甚至导致昏迷，本组颅高压期占81．6%（49／60），昏迷期占8．3%（5／60）；有些老年性结核性脑膜炎的病人临床表现和头颅CT或MRI的检查脑梗死和一过性的脑缺血不易区分，误认为老年脑血管病，本组误认为脑梗死2例；脑脊液中查到抗酸杆菌的几率少［2］，本组只有1例。靠试验室和头颅CT或核磁检查检查结果不能明确诊断，本组研究中合并颅外结核86．6%，其中肺结核52例，结核性胸膜炎2例，其他部位结核6例，结核菌随着血液流动到达大脑，当病人有其他部位结核的病史合并脑部的症状要考虑结核性脑膜炎；结核性脑膜炎脑脊液的检查有时与病毒性脑炎不易区分，需反复多次进行腰穿送检才表现结核性脑膜炎生化和常规的改变，其中31．7%（18／60）首次脑脊液检查符合结核性脑膜炎脑诊断；本组3例应用二线抗结核药物使病情暂时得到控制，导致延误诊断和导致病情的复杂化或结核菌的耐药；本组中10例因脑脊液细胞数正常和（10～15）×106／L而误诊为病毒性脑炎，经复查脑脊液检查才得到明确诊断；本组中均对脑脊液进行PCRTB－DNA检查，31例呈阳性反应，阳性率达57．1%（31／60）；脑脊液苷脱氨酶（ADA）检查，本组阳性率57．6%（34／60）；同时注意脑脊液的实验室检查结果受抽取脑脊液到送检时间的影响；如果怀疑结核性脑膜炎时，要做皮肤PPD试验，PPD试验强阳性者，提示体内有活动性病灶，PPD试验的意义在于细胞免疫，受患者抵抗力的影响，强阳性56．7%（34／60）；头颅CT或MRI检查对结核性脑膜炎早期诊断也具有非常重要意义，阳性率63．3%（31／60）。早期未能行蛛网膜下腔穿刺，对有神经系统以外的结核病病史及有结核病密切接触史者，对具有结核中毒症状，同时具有脑膜刺激征者，应首先想到本病，进行反复多次的腰穿抽脑脊液检查；头颅CT或MRI检查可提高结核性脑膜炎早期准确率，应和老年的心血管病相鉴别；根据患者的临床表现结合实验室检查以达到明确诊断的目的，必要时进行拟诊抗结核治疗。对于结核的治疗多种药物联合用药，药量要足够，尽可能选择能够通过血脑屏障的药物；对于复治的耐药结核根据药敏实验选择用药，糖皮质激素在结核性脑膜炎的应用中要注意病情稳定后可减量，减量不宜过快，容易造成反弹。总的来说，结核性脑膜炎早期临床表现不典型，又缺乏绝对有力的辅助检查结果时极易造成误诊、误治，或治疗不规范带来严重后果。因此结合接触史，根据临床表现的特点，多次反复脑脊液的生化和常规、PCR－DNA、ADA，头颅CT或 MRI检查以及诊断性治疗是早期诊断、规范治疗结脑的有效方法，是降低致残率和病死率的关健。

［1］全国结核病流行病学抽样调查．第4次全国结核病流行病学抽样调查报告［J］．中华结核和呼吸杂志，2002，25（1）：3－7．

［2］吴若文，蒋德安，邹助国．结核性脑膜炎53例临床分析［J］．医学临床研究，2006，23（3）：447－448．