全身麻醉后合并偏瘫患者临床特点和神经影像学分析

闫丙川 郑春玲 王明科 张丽平

河南漯河市中心医院神经内科 漯河 462000

现将2011－05—20013－01我院因非脑部手术而行全身麻醉后出现偏瘫患者的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院上述时期因非脑部手术而行全身麻醉后出现偏瘫病例13例，男7例，女6例；年龄＜50岁1例，50～60岁5例，＞60～70岁6例，＞70岁1例。其中普外科4例，骨科3例，泌尿科3例，妇科3例。既往有脑梗死史6例，合并高血压8例，合并糖尿病5例。13例患者均经神经内科会诊，直接转入神经内科治疗或由神经内科持续参与诊断治疗。患者手术前均无言语、肢体麻木、活动异常等神经系统受损的症状体征。全身麻醉均采用静脉复合麻醉。

1.2观察项目（1）病史及临床表现；（2）发病后头颅CT、MRI检查，头颅MRA、颈部血管超声评价颅内外血管检查；（3）心电图、血常规、血清离子、血脂、血糖及血清同型半胱氨酸检查；（4）治疗转归。

2 结果

2.1临床表现本组患者均表现为偏瘫，其中右侧肢体瘫痪8例，左侧肢体瘫痪5例；1例处于意识模糊状态，12例意识清晰；8例伴偏瘫侧肢体麻木，9例伴偏瘫侧鼻唇沟变浅、口角歪斜、伸舌偏向一侧，2例失语；7例巴宾斯基征阳性，肌张力增高2例，腱反射降低6例。

2.2既往史8例既往有脑梗死病史，治疗后症状完全恢复；6例有高血压史；4例合并糖尿病。

2.3实验室检查13例均完成心电图、血常规、血清离子、血脂、血糖及血清同型半胱氨酸检查。2例血常规提示轻度贫血改变；13例电解质均正常；5例合并血脂、血糖升高；2例血同型半胱氨酸测定升高；心电图检查：9例心电图表现正常，4例有心肌缺血表现或心律失常。

2.4影像学检查13例发病时均急诊行头颅CT检查，并于麻醉结束发病后4～24h完成头颅 MRI、MRA及颈部血管超声检查。13例头颅CT均未见急性出血改变；4例头颅MRI检查提示相应功能区域DWI高信号，其中2例病变位于一侧基底节区，2例病变位于一侧半卵圆中心区域；另外9例头颅MRI未见DWI高信号；8例头颅MRI提示有陈旧性腔隙性脑梗死灶。头颅MRA检查：10例提示有动脉粥样硬化性改变，8例提示合并颅内大动脉狭窄，其中位于颈内动脉3例，大脑中动脉5例，基底动脉2例；烟雾病1例。颈部血管超声：6例双侧颈内动脉起始粥样硬化并斑块形成，3例单侧颈内动脉起始处粥样硬化并斑块形成，4例伴一侧颈内动脉轻度狭窄，2例为中度狭窄。

2.5治疗与预后患者神经系统受损症状确立后急诊行头颅CT检查，排除脑出血后立即开始治疗：羟乙基淀粉氯化钠注射液500mL静滴，1次／d，同时辅助应用脑保护剂，对3例手术止血较好患者适当应用改善循环药物。血压管理：维持高压于130～150mmHg，对血压较低的在检测心功能的基础上增加扩容剂用量。治疗3d及15d后采用修订的Rankin量表（mRS）评定预后。治疗3d后，本组9例恢复好，预后好（mRS 0～2），4例预后差（mRS 3～5）；治疗后15 d，11例预后好（mRS 0～2），2例预后差（mRS 3～5）；其中头颅MRI检查中DWI未显示高信号的均预后好，1例DWI提示基底节区大面积梗死，预后较差。

3 讨论

全身麻醉对脑部的循环代谢有明显影响。有实验表明，异丙酚和咪哇安定麻醉状态下大脑能量代谢普遍降低，低剂量时首先影响皮层区，较高剂量时不仅影响皮层区域的能量代谢，也影响皮层下结构，特别是丘脑、海马和扣带回等区域。异丙酚麻醉镇静状态时全脑血流降低了14.8%，其中大脑皮质降低最为显著；意识消失时全脑血流降低24.3%，主要降低的区域是丘脑、额叶、颗叶、海马、小脑等区域（P＜0.05）。咪哇安定麻醉，镇静状态下全脑血流降低4.7%，额叶和顶叶降低较明显。

高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等危险因素导致大动脉粥样硬化性改变，继发颅内外大动脉斑块形成并狭窄为引起缺血性脑卒中的主要危险因素，微栓子、血液动力学改变也是缺血性脑卒中的致病因素之一［1－2］。全麻后出现中枢神经系统受损症状机制可能与下列因素有关［3］：（1）病人本身存在的心脑血管疾病；（2）手术麻醉方法或药物引起的血栓或气栓造成的脑梗死；（3）围术期血压异常升高而导致脑出血；（4）长时间低血压引起脑血栓形成，导致脑梗死。本文表明，大多数全麻后合并偏瘫患者及时治疗后恢复良好，维持较高血压、保护脑细胞和适当扩充血容量为较有效的治疗措施。全身麻醉后机体处于松弛状态，脑部微循环及代谢均降低，及时增加脑灌注，能有效纠正脑功能失代偿状态。麻醉后偏瘫等脑损伤疾病，均发生在医院，能被及时发现并得到较早的治疗也可能为大多数患者预后良好的原因。

MR等影像学检查对全麻后合并偏瘫患者的预后判断有较大的价值。全麻后出现局灶性神经系统受损症状，多数患者无明显磁共振DWI高信号改变，恢复良好，提示多为可逆性神经受损，考虑受损神经细胞功能丧失，但未完全坏死，故DWI未见明显异常信号。如行CT灌注成像检查，可能有助于了解脑微循环和血液动力学改变。本组观察表明，既往有脑梗死病史、颅内外大血管狭窄患者，麻醉后并发神经系统损伤可能性大，这可能由于患者脑贮备功能降低，对微循环和脑代谢变化反应较敏感，麻醉引起的内环境变化易诱发脑梗死。

对既往有脑卒中病史、高血压、糖尿病等危险因素的患者，全麻手术前应进行磁共振及颅内外血管检查，对有较高脑卒中危险的患者术中应维持较高的血压水平，可有效降低全麻后缺血性中枢神经受损并发症的风险。

［1］陆再英，钟南山 .内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：719－798.

［2］吴江，贾建平，崔丽英 .神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：155－165.

［3］阮静，辜源，杭燕南 .全麻后中枢神经系统并发症［J］.中国医药导刊，2007，9（5）：387.