桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌30例临床分析

郑 颖

（吉林省肿瘤医院 头颈外一科，吉林 长春 130012）

桥本甲状腺炎（Hashimoto，s thyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病。在1912年，日本九州大学Hashimoto教授在德国医学杂志上首先报道了此病，故又被命名为Hashimoto（桥本）甲状腺炎（HT），为临床中最常见的甲状腺炎症。甲状腺癌的病因不是十分明确，可能与饮食因素、放射线接触史，雌激素分泌增加，遗传因素，或其它由甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤，尤其是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来有关。以甲状腺乳头状癌最为常见。桥本式甲状腺炎可合并甲状腺癌，可能是甲状腺癌的癌前病变，近年来已引起广大学者的高度重视，其二者的关系也已成为目前研究的热点问题［1］。

1 临床资料

本组研究的30例患者占同期收治甲状腺癌的13%；占桥本氏甲状腺炎病例数的12%。其中男性8例，女性22例。平均年龄为38岁。

临床表现：30例患者均以甲状腺肿、疼痛或多发结节来院就诊，其中5例患者表现为一侧甲状腺的结节。大多数患者伴有不同程度的颈部疼痛，并有耳后放射痛。4例伴有甲亢症状，治愈后行手术治疗。30例患者病史均在1年以上，其中入院前感甲状腺明显增大的有6例。5例出现颈部淋巴结转移。无肺转移、骨转移等远处转移患者。行核素扫描12例，8例表现为“冷结节”，2例为“凉结节”，同时合并“热结节”2例；本组6例行彩超引导下细针穿刺细胞学检查，2例发现可疑癌细胞。

临床诊断：根据彩超、甲状腺功能测定、细胞学检查、甲状腺核素扫描等，诊断16例单纯的结节性甲状腺肿患者、12例桥本氏甲状腺炎、2例甲状腺腺瘤，且不除外甲状腺癌。本组30例患者经彩超引导下细针穿刺细胞学检查或术中冰冻切片确诊后，即行甲状腺手术治疗。

手术方式：19例患者行患侧甲状腺腺叶切除术，11例患者行双侧甲状腺腺叶切除术；5例患者行患侧颈淋巴结清扫术。所有病人术后均按照甲状腺功能检查结果，长期口服左旋甲状腺素片（优甲乐）抑制剂量治疗。

术后病理报告：本组30例患者甲状腺双叶均有桥本氏甲状腺炎，一侧腺叶内癌变的有21例，双侧甲状腺腺叶内有癌变的9例。其中乳头状癌26例，滤泡状癌3例，其他癌1例。

随访：术后所有病例随访2－10年，有2例患者因甲状腺癌复发再次行残留腺叶切除手术，再次术后病理为乳头状癌。其余无复发，仍在随访中。

2 讨论

2.1 桥本式甲状腺炎合并甲状腺癌的流行病 学首先由Lindsay等［2］在20世纪50年代初提出，其中主要是甲状腺乳头状癌，极少数为滤泡癌、髓样癌等，但文献报道近年来桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌的发病率呈上升趋势。Sulimani报道桥本氏甲状腺炎81例，其中有10例有甲状腺乳头状癌［3］；Labidi等报道78例桥本氏甲状腺炎中，伴发甲状腺癌12例，其中乳头状癌11例［4］。国外文献报道［5］：桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的发病率为0.5%－22.3%，国内为12%－15%，其差异较大的主要原因可能是在对桥本氏甲状腺炎的诊断中，对甲状腺癌，尤其是微小癌、隐匿癌的漏诊，或是将癌组织周围局部淋巴细胞的反应性增生误诊断为桥本式甲状腺炎［6］。

2.2 桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的发病机制 目前仍不清楚，两者之间因果关系存在一定争议。桥本氏甲状腺炎是甲状腺癌的癌前病变，很多学者进行了病理学研究，已经证明了这一点。二者同时存在有着共同的因素：（1）免疫因素：桥本氏甲状腺炎是自身免疫性疾病，患者甲状腺功能检测血中特异性抗体甲状腺球蛋白抗体（TGA）和微粒体抗体（TMA）升高，甲状腺癌患者也可为阳性，故桥本氏甲状腺炎和甲状腺癌可能为相关的疾病。（2）放射因素：头颈部放射可引起桥本氏甲状腺炎发生，而部分甲状腺癌患者也曾有头颈部放疗史。（3）致癌基因因素：Bcl－2的过度表达、在生发中心区的p53染色阳性、以及RET的过度表达在桥本式甲状腺炎患者的甲状腺组织内的多数淋巴细胞都存在。因此研究学者认为p53、RET、Bcl－2在桥本式甲状腺炎的癌变过程中起了关键作用［7］。还有乳头状癌的特异肿瘤基因RET／PTC1和RET／PTC2的m RNA表达也说明桥本式甲状腺炎与甲状腺癌的发生有着密切的关系。（3）内分泌因素：桥本氏甲状腺炎患者的促甲状腺激素（TSH）水平升高。促甲状腺激素增高时甲状腺会出现上皮细胞反应性增生，可能是导致甲状腺发生癌变的原因。桥本式甲状腺炎的患者由于甲状腺组织受自身免疫系统作用而遭到破坏，处于一种甲状腺功能低下状态，这样可刺激TSH分泌增加，从而刺激TSH受体，使甲状腺过度增生导致甲状腺癌的发生［8］。（4）免疫系统调控因素：器官特异抑制性T细胞功能障碍在桥本氏甲状腺炎患者中存在，使得局部免疫监视作用降低，导致甲状腺癌的发生。故推测桥本式甲状腺炎和甲状腺癌为相关性的自身免疫性疾病［9］。

2.3 桥本式甲状腺炎合并甲状腺癌的诊断 目前对桥本氏甲状腺炎的诊断标准尚未统一，1975年Fisher提出5项指标诊断方案：（1）甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节；（2）TGAb、TMAb阳性；（3）血TSH升高；（4）甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏；（5）过氯酸钾排泌试验阳性。5项中有2项者可拟诊为桥本式甲状腺炎，具有4项者可确诊。一般在临床中只要具有典型桥本式甲状腺炎临床表现（中年女性，甲状腺轻度肿大，质地韧），血清TGAb、TPOAb阳性即可临床诊断为该病。对临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定方能诊断。对这些患者如查血清TGAb、TPOAb为显著阳性，应给予必要的影像学检查协诊，如合并甲状腺功能减退症，对诊断十分有利。必要时应以FNAC或冰冻切片组织学检查确诊。针吸细胞学检查虽对甲状腺癌的诊断有帮助，也常用于甲状腺结节的术前判断，但受穿刺点、部位以及对术者技术要求的影响，常难穿刺到癌灶内，因此阳性率比较低［10］。本组穿刺细胞学检查6例，诊断为甲状腺癌1例，2例诊断为可疑癌，准确率为50%（3／6）。

2.4 桥本式甲状腺炎合并甲状腺癌的治疗 近年多主张较为积极的手术探查处理，主要是由于桥本式甲状腺炎合并甲状腺癌的患者日益增多，术前又极难明确诊断。我院发现甲状腺结节伴炎症，多建议选择炎症好转之后复查超声，如结节仍怀疑甲状腺癌的可能性大，均建议手术治疗。术中对可疑的结节切除做冰冻切片可明确诊断。一旦明确诊断，行甲状腺腺叶全切除术，常规行Ⅵ区淋巴结清扫，如有侧颈淋巴结转移应加作侧颈清扫。术后口服优甲乐可有效防止甲状腺功能减低，多数病人在服药后经过调整药量都不会发生甲状腺功能低下，本组患者在6个月后复查甲状腺功能，6例仍出现甲状腺机能减退，和患者未按时服药有关。因甲状腺癌而行甲状腺腺叶切除的病人应终生服用优甲乐，不仅是维持甲状腺的功能，将促甲状腺素按照甲状腺癌术后风险评估的标准降到一定值，可抑制甲状腺癌的复发。本组资料表明手术及内分泌抑制疗法使桥本式甲状腺炎合并甲状腺癌术后复发率低。至于远期效果，本组尚需继续随访。

3 结论

桥本氏甲状腺炎和甲状腺癌的发生机制很复杂而且还未完全研究清楚，二者彼此影响、互相调控。患有桥本氏甲状腺炎这种自身免疫性疾病的患者发生的甲状腺癌机率更高。积极的手术治疗及术后内分泌抑制疗法是十分必要的。

［1］Pasquale M，Rothstein JL，Palazzo JP.Pathologic features of Hashimoto’s associated papillary thyroid carcinomas［J］.Hum Pathol，2001，32（1）：24.

［2］Lindsay S，Dailey ME，Eriedlander J，et al.Chronic throiditis：a clinical and pathologic study of 354 patients［J］.Clin Endocrinal，1952，12（4）：1578.

［3］Sulimani RA.Thyroid cancer coexisting with Hashimoto’s thyroiditis at King Khalid University Hospital，Saudi Arabia［J］.East Afr Med J，1996，73（11）：767.

［4］Int idhar Labidi S，Chaabouni AM，Kraiem T，et al.Thyroid carcinoma and hashimoto’s thyroiditis［J］.Ann Otolaryngol Chir Cervicofac，2006，123（4）：175.

［5］Ott RA，McCall A，Mc Henry C，et al.The incidence of thyroid carcinoma in hashimoto’s thyroiditis［J］.Am Surg，1987，53（8）：442.

［6］王深明，陈国锐，黄雪玲.淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌附9例临床分析［J］.中国实用外科杂志，1996，16（11）：654.

［7］Patil PV，Godhi AS，Sant AN.Fine needle aspiration cytology of papillary carcinoma thyroid with Hashimoto’s thyroiditis－report of two cases［J］.Indian－J－Pathol－Mierobiol，1997，40（2）：165.

［8］王家耀，廖松林，程秀英，等.桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌［J］.中华病理学杂志，1997；26（3）：17.

［9］Wortsman J，Dietrieh J.Hashimoto’s thyroiditis stimulating cancer of the thyroid［J］.Areh Surg ，1981；116（4）：386.

［10］Chetty R，O ’leary JJ，BiddolPh SC ，et al.Immunohistochemical deteetion of p53 and Bel－2 protein in Hashimoto’s thyroiditis and Primary thyroid lymphomas［J］.J Chin Pathol，1995；48：239.