低丙种球蛋白血症伴粒细胞缺乏症1例实验室诊断分析

贺政新，冉向阳，张智慧，陈 晶

（解放军白求恩国际和平医院 检验实验科，河北 石家庄 050082）

1 临床资料

患者，男，3岁。主因咳嗽、发热多日入院。既往史：患者为第1胎，第1产，足月顺产，母乳喂养，智力、运动发育同正常同龄儿。患儿自半岁（6月）起反复发病，先后多次于我院及河北省儿童医院住院治疗，诊断“扁桃体脓肿、重症肺炎、麻疹、急性中耳炎、手足口脑炎”等疾病。2009年以“喘息性支气管炎”入我院治疗，查血常规 WBC23.4×109／L，L35%，N28%，M29%，嗜酸细胞4%，晚幼粒细胞2%，中幼粒细胞2%，Hb104 g／L，PLT222×109／L，中性粒细胞绝对值6.55×109／L。2010年复以“气管炎”入我院治疗，查血常规 WBC39.9×109／L，N83%，L14%，M3%，Hb103 g／L，PLT358×109／L，中性粒细胞绝对值33.2×109／L。免疫球蛋白分析IgG0.02 g／L，Ig A0.01 g／L，Ig M 0.03 g／L。此次入院前6天，患儿以不明原因咳嗽、发热进入当地医院治疗，最高体温38.6℃，查血常规 WBC4.41×109，N27.8%，L54.0%，中性粒细胞绝对值1.22×109／L，CRP74.879 mg／L。给予头孢硫脒、炎琥宁抗感染治疗，并给予地塞米松、布洛芬控制体温3天。入我院前1天，停用地塞米松，患儿出现发热，体温高达39℃，复查血常规 WBC4.63×109／L，N7.4%，L86.6%，中性粒细胞绝对值0.34×109／L，CRP35.594 mg／L。

入院查体：体温38℃，脉搏105次／分钟，呼吸24次／分钟。体重15.5千克。扁桃体Ⅰ度肿大，听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，肝脾肋下未触及。

实 验 室 检 查：血 常 规 WBC3.9×109／L，N3.2%，L81.5%，M15.2%，Hb110 g／L，PLT225×109／L，中性粒细胞绝对值0.1×109／L。血沉85 mm／h。血涂片吉姆萨染色后观察形态，环片一周未见中性粒细胞，淋巴细胞形态正常，偶见异形淋巴细胞。流式细胞分析：FS－SS双参数直方图观察血液有核细胞分群，可见淋巴细胞约89%，其中CD3＋91.0%，CD3＋CD4＋62.6%，CD3＋CD8＋23.1%，CD4／CD8比值 2.71，CD3－CD56＋7.4%，CD3－CD19＋0.2%。血清蛋白电泳结果显示 Albumin区、Alpha1区、Alpha2区基本正常，Gamma区微弱，提示患者丙种球蛋白水平低下。血清免疫球蛋白分析IgG1.37 g／L，Ig M 0.22 g／L，Ig A0.23 g／L，Ig E134IU／m L。全血超敏 CRP203.97 mg／L。血培养结果提示铜绿假单胞菌感染，药敏试验显示亚胺培南敏感。

影像学检查：胸部正位X光片可见肺纹理增多，肺野未见有实变，提示支气管炎。

诊断：①低丙种球蛋白血症；②粒细胞缺乏症；③支气管肺炎；④脓毒血症。

治疗：入院后进行对症治疗，予以亚胺培南西司他汀抗感染，维生素B4、立可君片升白细胞，输注人丙种球蛋白提高免疫力，雾化甲泼尼龙平喘，提高机体应激能力。

转归：住院治疗15天后，患者呼吸音清晰，体温正常，咳嗽消失，血沉14 mm／h，全血超敏C反应蛋白1.02 mg／L，复查血液培养阴性。血常规 WBC6.54×109／L，N32.1%，L54.3%，M11.2%，Hb127 g／L，PLT792×109／L，中性粒细胞绝对值2.1×109／L。考虑临床症状缓解，准予出院，嘱其进入上级医院进一步检查治疗。

2 讨论

原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency disease，PID）是由遗传因素或先天性免疫系统发育不良造成免疫功能障碍引起的疾病。患者表现为免疫细胞发育、分化、增生、调节和代谢异常，并导致机体免疫功能降低或缺陷［1］。X－连锁无丙种球蛋白血症（X linked agamma－globulinemia，XLA）即先天性无丙种球蛋白血症，又称Bruton综合征，是PID的一种。此病是最常见的原发性B细胞免疫缺陷病，见于男性婴幼儿，其特点是血循环中B细胞及各类Ig减少或缺失，临床表现为从婴儿期起即发生反复化脓性感染。XLA诊断标准：男性患者CD19＋B细胞＜2%，并符合以下全部标准：生后5年内表现为反复细菌感染；血清IgG、M和A水平低于相应年龄正常值2s以上；缺乏同族血凝素和（或）对疫苗应答反应差；排除其他可导致低丙种球蛋白血症的原因［2］。最主要的辅助诊断依据为血IgG＜2 g／L及外周血成熟B淋巴细胞缺失或明显降低（＜1%）。基因诊断为其确诊的金标准。本病例具有较为典型的Bruton征特点，患儿外周血中B淋巴细胞缺失（0.2%），血清中丙种球蛋白多次检测各类Ig水平远低于正常，患儿自半岁以来反复发生感染性疾病，可能因其体内来自母体的抗体逐渐耗尽，而自身免疫系统不能产生足够抗体而引发。

中性粒细胞缺乏（agranulocytosis）指中性粒细胞含量严重减少，绝对值低于0.5×109／L，其发病机制主要分三类：中性粒细胞生成减少，主要见于原发或者继发的粒系或者全髓造血功能衰竭；中性粒细胞破坏或者消耗过多，主要见于各种自身免疫病或者严重的感染、脾亢等；中性粒细胞分布异常［3］。粒细胞缺乏症是由于各种病因引起的一组临床综合征，病情凶险，如不及时诊断和处理可引起严重后果，甚至危及生命。曹一芹等［4］的研究表明，临床粒细胞缺乏症病因由高到低依次为药物性粒缺、感染性粒缺、自身免疫性疾病引发的粒缺和不明原因粒缺。本例患者中性粒细胞绝对值仅为0.1×109／L，可以确定为中性粒细胞缺乏，其血液中培养出铜绿假单胞菌，在入院前有大量使用抗生素与激素的记录，家属拒绝骨穿行骨髓象检查。患儿既往无中性粒细胞缺乏病史，且无自身免疫病征象，在入我院前的临床治疗中可见中性粒细胞进行性下降，中性粒细胞绝对值仅为0.34×109／L，可推断此次粒缺的发生可能由入院前的感染和（或）临床药物引发。

低丙种球蛋白血症和粒细胞缺乏症均是临床少见的免疫缺陷性疾病，其发病率极低，约为（0.5－1）／10万［5］，据2009年JMF报道，X连锁低丙种球蛋白血症的发生率占PID的4.6%［6］，而粒细胞缺乏症的发生率约为34／100万［7］，本例患儿两病并发，实属罕见。XLA患者约20%表现为极其严重的感染，并伴有中性粒细胞减少［2］，是否更容易因感染和临床药物引发粒细胞缺乏症，还有待更多的病例进行探讨。此病例也提醒临床工作者要注意反复发生感染的患儿有无发生免疫缺陷病的可能，进行相关的体液免疫和细胞免疫分析，有条件者还可以进行基因分析确诊，及早治疗。

［1］Geha RS，Notarangelo LD，Casanova JL，et al.primary immunodeficiency disease：an update from the International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee［J］.J Allergy Clin Immunol，2007，120（4）：776.

［2］陈辛同，王 玺.原发性免疫缺陷病诊断标准［J］.实用儿科临床杂志，2006，21（9）：573.

［3］吴玉红，邵宗鸿.中性粒细胞缺乏患者并发感染的研究进展［J］.国外医学输血及血液学分册，2004，27（2）：150.

［4］曹一芹，艾 红，左江成，等.粒细胞缺乏症的临床特点及实验室检查［J］.临床血液学杂志，2010，23（2）：104.

［5］李 然，兰秀英，连凤枝，等.X连锁低丙种球蛋白血症1例［J］.河北医药，2010，32（8）：1020.

［6］Notarangelo LD，Fischer A，Geha RS，et al.Primary immunodeficiencies：2009 update［J］.J Allergy Clin Immunol，2009，124（6）：1161.

［7］肖 毅，刘文励，邓金牛，等.非化疗药物致粒细胞缺乏症的临床特点及治疗分析［J］.内科急危症杂志，2004，10（4）：200.