膜性肾病合并恶性高血压病例1例

吴 曼，崔英春，刘声茂，鲍 妍，肖 智，周文华＊

（1.吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春 130041；2.吉林大学研究生院）

膜性肾病（MN）是导致成人肾病综合征的病因之一，它起病和进展隐匿，常常无法及时发现和早期诊断，进而导致疾病诊治的延误；恶性高血压（MHT）是临床上常见的急重症，约50% 的 MHT患者继发于肾脏疾病，所以肾脏疾病与高血压关系非常密切，但具体发病机制尚不明确［1］。肾实质疾病和肾血管疾病是导致恶性高血压的一个重要原因，其中Ig A肾病是继发性恶性高血压的主要原因之一［2－6］，占所有继发性病因的40%，占肾小球疾病病因的三分之一，此在30年前就有报道［7］。而膜性肾病合并恶性高血压性肾损害的报道则很少，在Pub Med上查询，仅在2007年有过1例报道［8］。我们报告1例今年经肾穿刺活检明确肾脏损害为MN合并MHT病例，以便更好的了解MN。

1 临床资料

患者郑××，男，22岁，住院号00730559，主诉：发现泡沫尿4年，阵发性头痛及双下肢浮肿6个月。既往：健康。入院体检：血压200／140 mm Hg；实验室检查：血红蛋白116 g／L，血白蛋白20.5 g／L，血肌酐179.3μmol／L，尿红细胞10／HPF，尿蛋白3＋，24小时尿蛋白定量5.16 g。入院诊断：1.肾病综合征、急性肾损伤，2.恶性高血压。

入院后检查：免疫球蛋白及补体、ANA谱、ANCA、抗肾小球基底膜抗体、免疫常规均未见异常，卧位醛固酮167.97 pg／ml（48.5－123.5 pg／ml）。眼底检查为恶性高血压所致Ⅱ－Ⅲ级视网膜病变。甲状腺未触及。心界略向左扩大，未闻及额外心音及心脏杂音。腹部移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿。肾脏彩超示双侧肾脏大小正常，皮髓界限清晰。肾上腺CT示左侧肾上腺略增粗。

入院3日后行肾活检术。肾脏病理显示：IgG（3＋），Ig A（＋），Ig M（＋），C3（2＋），C4（＋），C1q（2＋），Fib（＋）。光镜结果：全片见到23个较完整肾小球，部分肾小球体积增大，肾小球球囊壁分层，球囊腔内可见蛋白样物质渗出。2个小球纤维素样坏死伴球周纤维化。肾小球基底膜弥漫性增厚、僵硬。肾间质灶状纤维化及小灶状炎细胞浸润。动脉壁增厚，管腔变窄，可见节段性玻璃样变性，小叶间动脉内膜可见纤维素样坏死。PAM＋Masson染色可见弥漫性钉突、节段性双轨形成，上皮下及系膜区可见嗜复红物质沉积。诊断：膜性病变合并恶性高血压性肾损害，建议进一步电镜检查。电镜结果：1块肾组织可见5个肾小球，肾小球基底膜弥漫增厚，节段虫蚀样吸收，上皮下、基底膜内及节段系膜区电子致密物沉积，上皮足突广泛融合；肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质少量单核淋巴细胞浸润伴胶原纤维增生。诊断符合膜性病变。治疗上给予激素（甲泼尼龙）、免疫抑制剂（来氟米特）、硝苯地平控释片、特拉唑嗪、阿罗洛尔等药物对症治疗。病人因经济原因出院。

2 讨论

本病例患者既往否认高血压病史，入院后反复测血压均在200／140 mm Hg左右波动，且入院后检查眼底提示恶性高血压所致Ⅱ－Ⅲ级视网膜病变，均提示“恶性高血压”临床诊断。恶性高血压的诊断标准为［9，10］：（1）血压显著升高，尤其是舒张压高于130 mm Hg；（2）高血压性视网膜病变Ⅲ或Ⅳ级（Keith－Wagener–Barker’s分级），即Ⅲ级为弥漫小动脉明显狭窄及管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑；Ⅳ级为在Ⅲ级基础上加上视盘水肿和视网膜水肿。

恶性高血压病（MHT）是一种高血压急症，具有起病急，发展迅速和明显的血压升高的特点，并能引起严重的肾脏损害，如果不及时治疗可能导致死亡，主要死亡原因是急性肾功能衰竭等。恶性高血压所致肾损害称为恶性小动脉性肾硬化症，常表现为突然出现的蛋白尿，部分病人同时伴有无痛性肉眼血尿、镜下血尿，24小时尿蛋白定量可小于2 g至大于4 g不等。故根据本病例病史及辅助检查结果，容易误诊为“MHT、恶性小动脉性肾硬化”。但在无其他肾实质及泌尿外科疾病情况下，血尿是诊断本病的一个条件，而本患者反复追问既往病史，无肉眼血尿，入院后2次查尿常规高倍视野下红细胞均为略高于正常，且患者肾病病史早于恶性高血压病史，与恶性小动脉性肾硬化症不相符，故我们推测患者肾脏损害不能用单一的恶性高血压肾损害解释。因此我们建议患者行肾穿刺活检术，明确肾脏病理改变。肾活检病理结果证实了我们的推测，该患者肾脏改变为膜性病变合并恶性高血压性肾损害。

不同的病理结果意味着治疗方案不同。恶性高血压所致肾损害治疗是以及时控制严重高血压，防止威胁生命的心、脑、肾并发症发生为关键，虽然恶性高血压所致肾损害预后相对差，但高血压急症得到有效控制，血压逐渐恢复正常，病情可逐渐稳定；而合并了膜性肾病，治疗上需在及时控制高血压的同时，应用激素联合免疫抑制剂治疗，单纯降压治疗仅有部分缓解病情的作用，不能真正有效的控制病情进展，进而影响血压的控制效果。

从本病例我们总结以下经验：（1）严格掌握各种疾病的临床特点，一个细微的区别都可能提示另一种疾病的可能；（2）肾脏疾病日趋复杂，越来越多的复合型损伤，随着肾穿刺活检术的开展，越来越多的被发现；（3）肾穿刺活检术在肾脏疾病诊治中的重要地位不可替代。

［1］Mennuni S，Rubattu S，Pierelli G，et al.Hypertension and kidneys：unraveling complex molecular mechanisms underlying hypertensive renal damage［J］.J Hum Hypertens，2013 Jun 27.doi：10.1038／jhh.2013.55.［Epub ahead of print］

［2］Chen Y，Tang Z，Yang G et al.Malignant hypertension in patients with idiopathic Ig A nephropathy［J］.Kidney Blood Press Res，2005，28：251.

［3］Cheng XY，Zhao MH，Li XM et al.Clinical features and prognostic factors of chronic glomerulonephritis with malignant hypertension［J］.Chin J Nephrol，2004，20：79.

［4］Zhou FD，Liu YC，Zou WZ，et al.Malignant hypertension presenting with renal damage：a clinical and pathological analyses［J］.Chin J Intern Med，2001，40：165.

［5］Yu SH，Whitworth JA，Kincaid－Smith PS.Malignant hypertension：aetiology and outcome in 83 patients［J］.Clin Exp Hypertens A，1986，8：1211.

［6］Paolo TS，Marco G，Francesco DC.Continuing follow－up of malignant hypertension［J］.J Nephrol，2002，15（4）：431.

［7］Clarkson AR，Seymour AE，Thompson AJ et al.Ig A nephropathy：a syndrome of uniform morphology，diverse clinical features and uncertain prognosis［J］.Clin Nephrol，1977，8：459.

［8］TAO Jian－ling，LI Hang，WEN Yu－bing，et al.Idiopathic membranous nephropathy complicated with malignant hypertension：a case report［J］.Chinese Medical Journal，2007，120（15）：1369.

［9］Kitiyakara C and Guzman NJ.Malignant hypertension and hypertensive emergencies［J］.J Am Soc Nephrol，1998，9：133.

［10］Beutler JJ and Koomans HA.Malignant hypertension：still a challenge［J］.Nephrol Dial Transplant，1997，12：2019.