舒适护理在高龄胆胰疾病患者内镜下逆行胰胆管造影中的应用

张秋凤 孙敏

舒适护理在高龄胆胰疾病患者内镜下逆行胰胆管造影中的应用

张秋凤 孙敏

内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）以其创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性好、不受多次手术后胆管周围粘连和患者年老体弱的限制等优势已在胆胰疾病的诊治中占据主要地位[1]。舒适是人类的基本需要，是指个体身心处于轻松、满意、自在、没有焦虑、没有疼痛状态的一种自我感觉[2]。对患者实施舒适护理，能促进患者的康复。2010-01—2011-12本科对50例行治疗性ERCP的高龄患者实施舒适护理取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 本组50例患者中男32例，女18例；年龄80～94岁，平均84．5岁；急诊入院16例，门诊人院34例。术前经CT、B超、MRCP检查诊断为胆总管结石40例（包括胆源性胰腺炎6例），胆总管及壶腹部恶性占位性病变8例，胰头占位性病变2例；合并糖尿病16例，脑血管疾病4例，高血压病32例，冠心病12例，慢性支气管炎、肺气肿8例。

1.2 ERCP经过 进镜后先行选择性胆管插管，插管成功后抽出胆汁以减少胆总管内的压力，然后注入对比剂（推注对比剂时速度慢，剂量少，避免胆道压力急骤增高而加重休克）造影，再置入导丝，根据病情直接放置鼻胆管，或行内镜下乳头切开术（EST）取石后再放置鼻胆管，或置入胆道内支架。

1.3 结果 胆总管结石患者通过EST顺利取出结石后再放置鼻胆管，经鼻胆管引流等治疗24～72h后，血白细胞总数、体温明显下降，急性胆管炎症状得到有效控制，休克得到纠正；3～7d后经鼻胆管造影胆石已取净，拔除鼻胆引流管,治愈出院。胆总管及壶腹部或胰头占位性病变患者6例（其中金属支架4例、塑料支架2例）插管成功后，先行胆道造影明确胆道具体情况，然后置入胆道内支架，另4例直接放置鼻胆管，术后患者瘙痒、腹痛及发热等临床症状明显改善，肝功能各项转氨酶指标及胆红素水平下降，病情减轻后出院或进一步治疗。50例患者中出现手术相关并发症9例，其中消化道出血4例，急性胰腺炎5例均经及时发现、治疗后好转。

2 舒适护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 十二指肠乳头平滑肌的松弛度直接影响ERCP的成功率，而患者的精神状态、情绪及对操作者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的松弛度[3]。老年患者因对疾病的认知程度和心理承受能力较低，对手术治疗存在顾虑，缺乏信心，表现紧张、焦虑甚至恐惧。因此本科护士深入了解患者的心理状况，耐心与患者交流沟通，仔细讲解治疗性ERCP术的目的、方法、注意事项，鼓励患者说出心理感受，有针对性进行心理疏导，指导患者调节情绪，使患者保持情绪稳定。教育家属多陪伴患者，让患者感受到家的温暖，使患者安心接受治疗。高龄老年患者由于对ERCP室充满恐惧及神秘感，常常感到紧张和无助，因此，当患者进入ERCP室时护士以亲切的语言、和蔼的态度向患者解释，取得患者的合作。本组患者经心理护理后情绪较稳定。

2.1.2 按医嘱使用镇静解痉药物 为减轻患者术中不适，顺利完成ERCP，按医嘱使用药物，术前15min口服盐酸利多卡因胶浆10ml给予咽部麻醉,静脉滴注哌替啶50mg、丁溴东莨菪碱40mg和静脉推注地西泮5mg，根据病情酌情增减。

2.1.3 营造良好的环境 为患者营造安静、舒适、整洁的环境，控制好ERCP室的湿度、温度，室温控制在22～25℃，相对湿度为50%～60%。被套采用淡蓝色、窗帘采用苹果绿等轻松的颜色作为主色调，有利于缓解患者的紧张情绪。护士进入诊室时，做到走路轻、说话轻、操作轻，多关心体贴患者，改善其孤独、恐惧的心理状态，提高安全感。

2.1.4 体位护理 患者采取俯卧位，避免老年女性患者双侧乳房和男性患者生殖器挤压伤，教会其掌握放松的技巧，如深呼吸、转移注意力等，特别是屏气的方法。对并发慢性支气管炎、肺气肿的患者，尤其要使其通过提高对ERCP的认识，改善术中舒适度来增加对手术的顺从性，从而使患者能积极配合ERCP的进行。

2．2 术中护理 加强观察，根据患者面色、表情或手势，及时提供帮助。进镜时患者有恶心、呕吐不适反应时，及时安抚，指导患者保持口鼻均匀呼吸，必要时按医嘱增加注射镇静剂。低氧血症和心脑意外是高龄患者行ERCP最严重的并发症，因此必须持续予以生命体征监护及吸氧。在胆管造影时，严密注意心率、心律、血压、脉搏、呼吸的变化，将监测情况随时报告操作者，及时处理异常情况，减轻患者痛苦。操作毕将患者体位调整为平卧位，头偏向一侧，立即用温水擦净面部及分泌物，告知患者治疗顺利完成，使患者减轻心理压力。

2.3 术后护理

2.3.1 鼻胆管护理 鼻胆管引流在ERCP术后患者中既起到治疗作用，又是观察病情变化的途径。但鼻胆管的刺激可导致患者鼻咽部不适及恶心感。为此，向患者解释鼻胆管引流的重要性，取得患者的配合，防止意外拔管；妥善将鼻胆管固定在鼻翼侧、颊部和床旁，并连接负压引流袋，连接处用无菌纱布包裹；保持引流通畅，观察引流液的量及性质；定时冲洗鼻胆管，每次注入量＜20ml，避免胆管压力过高使患者不适，引流液及时处置，便于患者起床活动。本组患者均留置鼻胆管，留置时间3～7d，留置期间无意外拔管,13例有恶心感。

2.3.2 生活护理 术后常规禁食48h，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，防止口腔感染；根据病情由流质、半流质渐转过渡到普食，以高热量、高蛋白、低脂肪饮食为宜，少食多餐，营养均衡[4]；老年患者术后自理能力下降，因此协助患者完成晨间、晚间清洁护理工作。

2.3.3 并发症的观察及护理 ERCP术后发生并发症可增加患者的痛苦。而高龄患者体质差，大多合并有其他疾病，容易发生并发症，且病情变化快，因此术后护士勤巡视，密切观察生命体征的变化是护理工作的重点[5]，以便及早发现并及时治疗并发症。

2.3.3.1 急性胰腺炎 高龄患者对腹痛敏感性低，疼痛表现不典型，护理时要重视术后监护，密切观察生命体征及腹部情况，监测血、尿淀粉酶等。本组患者中5例发生胰腺炎，表现为腹痛、呕吐，血、尿淀粉酶升高3倍以上，经禁食、胃肠减压、使用生长抑素等保守治疗后好转。

2.3.3.2 出血 出血多发生于EST术后，一般为少量出血，极少数患者可能会出现大出血。因此ERCP术后应观察患者有无头晕、呕血、便血及鼻胆管或胃管引出液体性状，发现异常应及时通知医生处理。本组中有4例发生上消化道出血，量均较少，经积极止血、补液治疗后好转。

2.3.3.3 穿孔 表现为腹痛、腹膜刺激征，严重者可出现皮下气肿等。高龄患者语言表达能力差、反应迟钝，故注意观察患者的面部表情、腹肌紧张度、有无皮肤捻发感等；注意患者有无持续性腰背酸痛或上腹痛逐渐加重，有无发热。本组患者中无一例发生穿孔。

3 小结

在高龄胆胰疾病患者行治疗性ERCP时，将舒适护理贯穿于整个过程中，体现了“以人为本”的护理理念和“以患者为中心”的服务宗旨，使患者心理和生理上都感到舒适满意，既可以使患者在围手术期感受到亲人般的温暖，在身心轻松的状态下积极配合治疗，减少手术带来的痛苦和并发症的发生，促进患者早日康复，又可以增进护患关系，提高患者的满意度，使患者的治愈率和生存质量明显提高。

[1] 李兆申,许国铭.胆道疾病内镜诊断与治疗[M].上海:第二军医大学出版社,2006:140-149.

[2] 崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:129.

[3] 管琪琪.ERCP及EST治疗胆管结石的配合和护理[J].解放军护理杂志,2006,23(7):64-65.

[4] 翟丽惠,杨志红.舒适护理在老年手术患者中的应用[J].中国城乡企业卫生,2009,4(2):11．

[5] 夏玲,陈家琴.162例高龄胆道疾病患者的围手术期护理[J].中华护理杂志,2007,42(10):896-897．

2012-10-23）

（本文编辑：沈叔洪）

311000 杭州师范学院医学院附属余杭医院消化科